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文档简介

1、1会计学病史采集与病历书写病史采集与病历书写 熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求二、重要性二、重要性问诊提纲病历内容记录格式现病史内容现病史内容现病史内容病人智力，病人智力，受教育程度受教育程度病人对医生的信任程度病人对医生的信任程度医生询问病史技医生询问病史技巧（巧（临床医学知临床医学知识、问话技巧）识、问话技巧）周围环境周围环境 及其它及其它病人对疾病人对疾病的恐惧病的恐惧思考题思考题：病程记录麻醉记录麻醉记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录阶段小结

2、阶段小结转科记录转科记录上级医师查房记录上级医师查房记录病程记录病程记录手术记录、手术记录、手术安全核查记录、手术安全核查记录、手术护理清点记录、手术护理清点记录、术后首次病程记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录疑难病例疑难病例讨论记录讨论记录交接班记录交接班记录会诊记录会诊记录术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录有创操作记录有创操作记录抢救记录抢救记录首次病程记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录出院记录、死亡记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录病重病危患者护理记录首次病程记录必须有：首次病程记录必须有：（1）病例特点：）病例特点：（2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据 及鉴别诊断及鉴别诊断 （3）诊疗计划）诊疗计划 、可排除。入院记录（入院记录（24h）1首次病程记录（首次病程记录（8h）2危重病人抢救记录（危重病人抢救记录（6h）3接班记录（接班记录（24h）5应具体到时间的几种记录应具体到时间的几种记录手

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