爱婴医院复核工作流程、细则及释义(护理组)

1、附件1、爱婴医院复核流程会议室（听取汇报15分钟）临床组（产、儿科各1人）护理组（2人）管理组（带队+1人）产科病房护理规范或制度病房设置：婴儿床巡视：奶瓶、奶嘴母婴同室产妇5名（2剖）：¨ 推荐代用品¨ 宣教及知识点¨ 早接触、留观期间¨ 体位及姿势¨ 吃过其他食物¨ 一天中分离时间¨ 按需哺乳¨ 用过奶瓶奶嘴2名剖宫产：¨ 自然分娩宣教，喂奶时间、间隔、夜奶、饥饿2名母婴分离：¨ 保持泌乳和挤奶2名混合喂养：¨ 如何加奶¨ 乳头条件不好：鼓励、帮助医护人员¨ 产

2、科医、护、助产士各1人：操作；医、护如何宣教；责护、助产士床旁宣教¨ 新生儿病房医、护各1名（母婴同室的儿科医生）：操作产科病房产科组¨ 医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳¨ 10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）、3份剖宫产病例查非医学指征剖宫产¨ 分娩/剖宫产登记本：剖宫产率新生儿科组 ¨ 母婴分离医疗文书2份¨ 新生儿疾病早期症状培训：培训记录，询问医、护各1名。会议室¨ 5名出院产妇：电话随访¨ 10名医护人员：问卷考核

3、8; 查阅资料院内巡视小卖部、门诊大厅、儿科门诊（含儿保科）产科门诊¨ 巡视¨ 5名孕妇（>32周）：代用品、知识要点¨ 医、护各1人：宣教孕妇学校¨ 现场、课件、负责人新生儿病房病程或护理记录（5份）：¨ 质量管理和岗位责任指标落实¨ 3份（2份早产、1份足月）：加奶指征 ¨ 2份：母婴分离指征医、护各1人：按需哺乳巡视病房：奶瓶奶嘴、配奶间 母乳喂养咨询门诊（室）¨ 接诊人员¨ 工作情况 母乳喂养咨询热线室¨ 接线员¨ 工作情况产科病房¨ 巡视、配奶区、奶粉购买、信

4、息传递、剖宫产制度儿科病房：巡视附件2： 爱婴医院复核标准评分细则标 准具体指标内 容分组检查方法评分标准标准释义三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分）（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能教育。（2分）护理组询问医护人员如何开展母乳喂养宣教工作。*（请责任护士、助产士到产房、床旁现场宣教）床旁技能考核：1、产科门诊医、护各1人；产科病房医、护各1人；孕妇学校负责人1人，0.4分/人。2、考核护士、助产士各1人，每人1项宣教技能，1分/人。母乳喂养知识宣教情况：1、随机询问产科门诊

5、医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2分）护理组四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。（2分）1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早

6、吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）护理组询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。0.5分。5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或持续<30分钟，不得分。早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况。0.5分。随机抽10份病例，其中

7、1份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分。2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。（1分）询问产妇有关情况。5名产妇（剖宫产2名）：留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。标 准具体指标内 容分组检查方法评分标准标准释义五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力。（6分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2分）护理组查阅工作规范或制度。有，1分；内容，1分。共2分。指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每人1题。其中产、儿科门诊医生各1人，产

8、、儿科病房护士各1人，助产士1人；有儿童保健科的，增加儿童保健科医护人员各1名。对产妇哺乳知识宣教情况，三（二）1.中已查，此项不赋分值。重点检查产妇的哺乳技能。2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）护理组观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。操作与问卷结合：抽5名医护人员（产科3人、儿科2人；产儿科门诊、病房医护各1人，助产士1人）：每人1题，0.4分/人。3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续2030分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。（2分）护理组询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及

9、挤奶方法。*（什么时间挤？次/天？挤出后如何储存？）询问2名母婴分离产妇，答对4点以上通过，1人不通过-1分，减完为止。（二）80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。（4分）1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）护理组询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿胀。5名产妇（剖宫产2名）：每人检查1项技能，1分/人，扣完为止。六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）1、为产妇提供个性化的

10、母乳喂养咨询指导。（2分）护理组询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。问5名产妇（2剖），如添加食品、饮料，-0.4分/人。（维生素、矿物质、药品不包含在内）医学指征新生儿加奶：在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科不做要求。标 准具体指标内 容分组检查方法评分标准标准释义六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）3、混合喂养新生儿可

11、用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）护理组询问混合喂养的产妇如何加奶。*（怎么加呀？边说边演示）问混合喂养的产妇2人，1分/人。奶粉购买：（1）医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。新生儿科不在“一票否决”范围内。（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。必要时可采用“政府或医院统一招标”，但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等，不在“一票否决”范围内。4、制订母乳代用品配置和使用管理制度（管理），设置规范的配奶区，配制配方奶必须在

12、配奶区完成，做到现配现用，清洁配制（护理）。（4分）护理组查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。制度1分，配奶区干净整洁1分，现用现配（产科）1分，用具复合要求（清洗、消毒各0.5分）。检查地点：产科配奶区、新生儿儿科/NICU配奶室。七、实行24小时母婴同室。（10分）（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。（10分）1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，（*实施床前护理）减少母婴分离时间。（3分）护理组查看产科病房设置，并询问产妇与新生儿分离的时间在24小时内（*累计时间）是否超过一小时。

13、医院内发现有婴儿室、或产妇床边无婴儿床，-3分。母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例，母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分）问5名产妇（含2剖），1人分离时间超过1小时/天，-1分。标 准具体指标内 容分组检查方法评分标准标准释义八、鼓励按需哺乳。（3分）（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。（3分）2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1分）护理组询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。*（问产妇你知道孩子饥

14、饿的表现吗？）询问2名剖宫产母亲：-1分/人，扣完为止。（1）询问5名医护人员：按需哺乳的重要性和方法。（2）询问5名产妇：新生儿饥饿的征象。（3）询问2名产科剖宫产母亲：喂奶时间、间隔、夜间喂奶，新生儿饥饿征象，母乳喂养指导等。九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）护理组询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。*（问产妇你知道安慰奶嘴的危害吗？条件不好：乳头皲裂、凹陷、扁平、乳头大怎么办？）5名产妇（剖宫产2人），不能说出1-2点母乳

15、代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，-0.5分/人，扣完为止。询问5名产妇（剖宫产2名），不能说出1-2点代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，每人-0.5分，扣完为止。对于乳头条件不好的案例，了解鼓励和解决困难的情况，酌情给分。没有乳头条件不好的产妇，不扣分。2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1分）护理组了解鼓励和解决困难情况，酌情给分。3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）护理组巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。巡视母婴同室病房：有加奶的医学指征，但用奶瓶、奶嘴-1分,或病房用具中未见合适的小杯/碗或乳旁加奶器，-1分。4、需要人工喂养

16、的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。（1分）护理组巡视新生儿科病房：奶瓶、奶嘴、奶粉是否统一管理，任一项不符合，-1分。11附件3、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不

17、得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证

18、明相关内容的依据评分标准减分。相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。” 解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。第三条（一）母乳喂养知识宣教情况：1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护

19、士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。第三条（二）现场询问：产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。第四条（一）早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合

20、理的-0.5分/人，扣完为止。病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。第四条（二）自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不合格-2分。剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。（2）询问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚相应制度和措施，不得分。第五条指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每人1题。其中产、儿科门诊医生各1人，产、儿科病房护士各1人，助产士1人；有儿童保健科的，增加儿童保健科医护人员各1名。对产妇哺乳知识宣教情况，三（二）1.中已查，此项不赋分值。重点检查产妇的哺乳技能。第六条（一）医学指征新生儿加奶：在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科不做要求。奶粉购买：（1）医院未通过