妊娠合并糖尿病的诊断和治疗

1、 妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病 糖尿病合并妊娠(pregestational diabetes mellitus,PDM) 原有糖尿病的基础上合并妊娠 10-20% 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生的或首次发现的糖尿病，占80-90% 我国妊娠期糖尿病发病率6.8-14.2%糖尿病合并妊娠诊断标准糖尿病合并妊娠诊断标准 妊娠前已确诊为糖尿病患者 首次产检查空腹血糖或随机血糖达到以下标准诊断孕前糖尿病，而非GDM FPG7.0mmol/L 随机血糖11.1mmol/L HBA1C 6.5%GDM筛查诊断流程筛查诊断流程以往以往G

2、DM筛查诊断流程筛查诊断流程 目前推荐目前推荐GDM筛查诊断流程筛查诊断流程 首次产检评价高危因素首次产检评价高危因素存在高危因素存在高危因素孕早期孕早期/首次产检首次产检查查GCT试验试验无明显高危因素无明显高危因素孕孕2428周周GCT试验试验7.8mmol/L7.8mmol/LOGTT,两项以上异常两项以上异常GDM诊断成立诊断成立首次产检空腹血糖正常首次产检空腹血糖正常高危因素高危因素孕孕2428周周空腹血糖检查空腹血糖检查无高危因素无高危因素孕孕2428周周75gOGTTOGTT,一项或一项一项或一项以上异常以上异常FPG 4.45.1mmol/LFPG 5.1mmol/LGDM诊断

3、成立诊断成立糖尿病高危因素糖尿病高危因素 年龄在30岁以上、肥胖 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 多囊卵巢综合症患者 早孕期空腹尿糖反复阳性 异常产科史（巨大儿分娩史、GDM史、无多次自然流产、胎儿畸形、死胎以及足月NRDS分娩史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多 GDM诊断标准的修订诊断标准的修订方法空腹1小时2小时3小时NDDG(79) 100g5.810.69.28.1ADA(97)75g5.310.08.67.8教科书75g5.610.38.66.7IADPSG75g5.110.08.5p以往以往GDM诊断诊断 2010年年 国际妊娠合并糖尿病研究组国际妊娠合并糖尿病研究组p 2项达到或

4、超过上述标准项达到或超过上述标准 （ IADPSG） 诊断标准：诊断标准： p 2次或次或2次以上次以上FBG5. 8mmol/L 基于基于HAPO（hyperglycemia and 50gGST血糖血糖11.1mmol/L以及以及 prenancy outcome研究结果研究结果FBG5. 8mmol/L 下调诊断标准界值下调诊断标准界值 一项或一项以上达到或超过一项或一项以上达到或超过 IADPSG标准标准 GIGT:任何一项达到或超过上述标准任何一项达到或超过上述标准75gOGTT注意事项注意事项 OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g 禁食8

5、-14h 至次日晨 检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间) 检查期间静坐、禁烟 糖尿病对孕妇及后代产生不良影糖尿病对孕妇及后代产生不良影响响 后代 母亲 近期影响胎儿畸形、流产、巨大儿、产伤、胎儿死亡、NRDS、低血糖、低钙血症先兆子痫、剖宫产 远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等风险增加糖代谢异常、2型糖尿病糖尿病妇女的孕前评估糖尿病妇女的孕前评估 评估血糖控制 自我监测血糖 糖化血红蛋白 评价末梢器官状态 24小时肌酐清除率与24小时尿蛋白 眼底检查 促甲状腺素水平评估 心电图妊娠合并糖尿病分级妊

6、娠合并糖尿病分级 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 A1级：经饮食控制，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L A2级：饮食控制不满意，需胰岛素治疗 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级：发病年龄10-19岁，病程10-19年妊娠合并糖尿病分级妊娠合并糖尿病分级 D级：10岁前发病，病程20年，或合并单纯性视网膜病 F级：糖尿病性肾病 R级：眼底增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史糖尿病妇女的孕前咨询糖尿病妇女的孕前咨询 怀孕前全面检查，糖尿病分级 D、F、R级糖尿病应避免妊娠 早孕期肾功能测定肌酐清除率正常或24小时

7、尿蛋白2g，可妊娠 R级孕前及孕早期已接受激光治疗者可妊娠糖尿病妇女的孕前咨询糖尿病妇女的孕前咨询 孕前停服降糖药，改用胰岛素 准备怀孕时，孕前可用ACEI，孕期禁用 口服降糖药，妊娠后停药？ 孕前和孕早期服用小剂量叶酸 检测甲状腺功能，血脂与血压孕前血糖控制标准孕前血糖控制标准 空腹和餐前血糖 ：4.4-6.1mmol/L 餐后2小时血糖： 5.6-8.6mmol/L HbA1c ： 6.5%(应用胰岛素7%） 8%不建议怀孕GDM治疗流程治疗流程GDM诊断成立诊断成立饮食和运动疗法饮食和运动疗法检查轮廓血糖检查轮廓血糖3-5天无其他高危因素无其他高危因素测定血糖，胎儿监测测定血糖，胎儿监测

8、等待至预产期计划分娩等待至预产期计划分娩达标达标饮食控制后出现饥饿性酮体饮食控制后出现饥饿性酮体增加热量摄入血糖又超标增加热量摄入血糖又超标不达标不达标胰岛素治疗胰岛素治疗严密监测胎儿严密监测胎儿孕孕38-39周引产周引产GDM“五套马车五套马车”综合治疗原则综合治疗原则 医学营养治疗（MNT） 运动治疗 健康教育 药物治疗（胰岛素、口服降糖药、中药治疗） 病情监测血糖控制目标血糖控制目标时间 血糖 mmol/l(mg/dl)中华医学会围产学分会（2010）中华医学会糖尿病学分会空腹3.3-5.3（60-100）5.6(100)餐前3.3-5.3（60-105）5.6(100)餐后2h4.4-

9、6.7（80-120）6.7(120)夜间4.4-6.7（80-120）医学营养的基本内容医学营养的基本内容 热卡25-35卡/kg/日，但不能控制过度（孕早期1500Kcal,孕晚期1800Kcal) 少量多餐原则：每日分5-6餐 膳食配比：碳水化合物 45-55% 脂肪 25-30% 蛋白质 20-25% 补充纤维素、维生素和微量元素 孕妇每日能量摄入推荐孕妇每日能量摄入推荐 平均能量 孕期体重增长 妊娠中晚期推荐每 （Kcal/d） 推荐（Kg） 周体重增长(kg)低体重 2000-2300 12.5-18 0.51（0.44-0.58）BMI26) GDMGDM孕妇体重增长控制在下限孕

10、妇体重增长控制在下限食物交换份设计食谱食物交换份设计食谱 谷类 每份25g 蔬菜类 每份500g 水果类 每份200g 大豆类 每份25g 奶制品 每份160g 肉蛋类 每份50g 硬果类 每份15g 油脂类 每份10g 每每份份提提供供90千千卡卡GDM的饮食设计步骤的饮食设计步骤食品交换食品交换法法 例：孕妇29岁，孕32周，身高165cm，现体重85kg，孕前体重60kg。职业轻体力劳动。 计算标准体重：165-10560（kg） 60（3035）1800-2100（kcal） （1800-2100）/902023（份）如何吃水果如何吃水果-一个前提，一个前提，4个原则个原则 前提 血糖

11、平稳时（餐后2小时11.1mmol/L，HbA1c晚餐前中餐前胰岛素使用剂量调整胰岛素使用剂量调整 调整剂量不能过大，每次增减2 4U，不超过胰岛素用量的20%。 剂量调整要根据血糖趋势，而不是单独血糖值 剂量调整不要过频，调整后观察2 3d 优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素量产时产后使用胰岛素原则产时产后使用胰岛素原则 禁食或非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素 每1 2h监测血糖，维持血糖在4.4 6.7mmol/L 产前未用胰岛素者，产后不用 产后用量为产前的1/2-1/3 GDMA2或孕前糖尿病者，产后测空腹血糖，术后输液按1:4液滴注，根据血糖调节胰岛素用量产时低剂量胰岛素点滴参

12、考表产时低剂量胰岛素点滴参考表 血糖 胰岛素量 静脉滴注液体mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)5.6（220） 2.5 生理盐水 500ml+10UGDM孕妇监测孕妇监测 血糖监测 定期监测血糖：轮廓血糖（一周一次） 糖化血红蛋白：1-2月复查 尿糖、尿酮体 并发症的监测 妊娠期高血压的监测 羊水过多的监测 微血管病变的监测：肾功能、眼底和血脂胎儿的监测胎儿的监测 胎儿畸形监测 孕前和孕早期（9周内）血糖，HbA1c 孕中期B超和胎儿心超检查 胎儿生长发育的监测 临床检查：宫高、腹围、体重等 B超监测：孕28周后4-6周复查一次 宫内缺氧监测 胎动 胎心监测：DM及

13、DMA2型：32周起1次/周，36周2次/周，GDMA136周起1次/周 B超：BPS、羊水量、S/D比值分娩时机分娩时机 GDMA1,无其他并发症，40周前终止妊娠 GDMA2，应用胰岛素DM者，血糖控制好，38-39周终止妊娠 死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，34周入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠 糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠分娩方式分娩方式 孕期血糖控制良好，无产科并发症，阴道分娩 糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围

14、偏大，应放宽剖宫产指征妊娠合并酮症酸中毒的处理妊娠合并酮症酸中毒的处理 临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤粘膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味；实验室检查：高血糖（13.9mmol/L),尿酮体阳性，血PH值5mmol/L 发病诱因:妊娠期间漏诊；胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素 妊娠合并酮症酸中毒的处理妊娠合并酮症酸中毒的处理 治疗原则：胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因 具体措施 血糖16.6mmol/L)，胰岛素0.20.4U/kg一次性静脉注射。 0.9%NS十RI,按胰岛

15、素0.lU/kg/h或46U/h的速度持续静滴 每隔1h测血糖，血糖下降3.95.6mmol/L/h或超过静脉滴注前水平的30%。 当血糖降至13.9mmol/L时，改为1:4或1:2胰岛素葡萄糖液静滴 血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性后改皮下注射治疗 注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量及酸碱、电解质的平衡。早产孕妇应用安宝注意事项早产孕妇应用安宝注意事项 未控制糖尿病孕妇禁用或慎用 可控制的糖尿病孕妇慎用 严密监测血糖 观察产妇精神状况 按GDM治疗方案处理 非糖尿病患者 血糖增高可以不予处理，停药后24h恢复正常 应用安宝5天以上，定期查血糖 停用安宝2周后复查血糖 DXM+安宝： 空腹血糖 （前4.90.5，后6.40.6mmol/L）， 餐后2h血糖 （前6.40.8，后7.21.2mmol/）新生儿的处理新生儿的处理 新