中国脓毒症诊疗指南2025版

中国脓毒症诊疗指南2025版1定义与流行病学脓毒症是宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，最新定义延续2016年Sepsis-3核心框架，补充了免疫功能异常人群的特殊判定标准：存在明确或疑似感染，同时序贯器官功能衰竭评分（SOFA）较基线升高≥2分即可诊断；对于免疫抑制人群，SOFA升高≥1分即可拟诊，需动态监测确认；感染性休克为脓毒症的亚型，定义为脓毒症合并持续低血压，在充分容量复苏后仍需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平＞2mmol/L。根据全国住院病例监测数据库2020-2023年数据，我国成年住院患者脓毒症发病率约为462/10万，其中院内获得性脓毒症占比48.3%，社区获得性占比51.7%；总体住院病死率为15.8%，感染性休克病死率为32.1%，较2015年分别下降4.2和6.7个百分点，病死率下降与早期识别流程普及、规范抗感染治疗推广直接相关。特殊人群中，65岁以上老年患者脓毒症发病率为1245/10万，占总病例数的62.7%，病死率为19.3%；儿童脓毒症发病率为118/10万，病死率为8.7%；免疫抑制人群（实体肿瘤放化疗、血液系统疾病、器官移植、长期糖皮质激素/免疫抑制剂使用、HIV感染）脓毒症发病率为12.3%，病死率达28.5%，显著高于免疫功能正常人群。2早期识别与筛查推荐对所有疑似感染患者立即采用改良早期预警评分（MEWS）联合快速SOFA（qSOFA）进行床旁筛查，满足以下任意两项即启动脓毒症筛查流程：收缩压≤100mmHg或舒张压≤60mmHg，呼吸频率≥22次/分，意识状态改变；MEWS≥5分提示高危，需立即评估器官功能。对于急诊疑似感染患者，推荐启动“1小时脓毒症筛查响应”流程：接诊10分钟内完成生命体征评估，30分钟内完成乳酸检测和血培养留取。生物标志物方面，推荐外周血降钙素原（PCT）联合C反应蛋白（CRP）作为常规辅助诊断指标：PCT＜0.5ng/mL提示细菌感染可能性＜10%，可作为初始经验性抗感染治疗的降级参考；PCT≥0.5ng/mL支持脓毒症诊断，PCT≥2ng/mL提示重度感染风险；动态监测PCT下降≥80%（较峰值）可作为停用抗感染药物的参考指标。不推荐单独使用CRP作为脓毒症排除/确诊依据，但动态监测CRP变化可辅助评估治疗反应。新型生物标志物中，可溶性CD14亚型（presepsin）对早期脓毒症（发病6小时内）的诊断敏感度为86.2%、特异度为78.4%，优于PCT，推荐用于急诊可疑感染的早期鉴别诊断；肾上腺髓质素前体中段（MR-proADM）对脓毒症预后的预测价值优于乳酸，MR-proADM＞1.5nmol/L提示28天死亡风险升高3倍，推荐用于危险分层。特殊人群识别要点：老年患者常缺乏典型发热表现，仅表现为意识模糊、食欲下降、活动能力降低，不明原因的乳酸升高或SOFA评分升高需高度警惕；免疫抑制患者感染病原体不典型，可仅表现为低热或不发热，器官功能下降程度与感染灶可不匹配，需尽早行影像学和病原学宏基因组测序（mNGS）检查；儿童脓毒症可表现为过度烦躁、嗜睡、喂养困难、皮肤花斑，新生儿呼吸频率＞60次/分、心率＞160次/分伴毛细血管再充盈时间＞3秒需高度怀疑。3初始复苏与血流动力学管理3.11小时集束化治疗脓毒症合并感染性休克患者必须执行1小时集束化治疗：（1）确诊后立即启动容量复苏，3小时内完成30mL/kg晶体液输注，对于无心功能不全基础的患者，推荐15-30分钟内输注完毕；（2）复苏前留取2套以上需氧+厌氧血培养，疑似血管内装置感染需同时留取装置血培养和外周血培养；（3）立即测量血清乳酸，初始乳酸＞2mmol/L者需6小时内复查；（4）容量复苏后仍存在低血压或乳酸＞2mmol/L者，立即启动血流动力学监测，使用血管活性药物维持MAP≥65mmHg；（5）1小时内启动经验性抗感染治疗，不得延迟。3.2容量复苏与液体反应性评估推荐晶体液作为脓毒症复苏的一线液体，首选平衡晶体液（复方醋酸钠、乳酸林格液），不推荐低渗生理盐水作为常规复苏液体，高氯血症可增加急性肾损伤（AKI）发生风险。白蛋白推荐用于合并低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）或需要大量输注晶体液的患者，不推荐常规使用人工胶体（羟乙基淀粉、明胶），其增加AKI和出血风险。容量复苏过程中必须动态评估液体反应性，避免过度补液。推荐以下指标判断液体反应性：脉压变异度（PPV）、每搏输出量变异度（SVV）＞13%提示存在液体反应性，仅适用于窦性心律、机械通气潮气量≥8mL/kg预测体重的患者；被动抬腿试验（PLR）联合心排量监测，心排量增加≥10%提示存在液体反应性，适用于自主呼吸、心律失常患者，敏感度89%、特异度88%；容量负荷试验：10-15分钟内输注250-500mL液体，心排量增加≥15%提示液体反应性。不推荐仅依靠中心静脉压（CVP）指导液体复苏，CVP＜8cmH₂O仅作为初步参考。对于复苏后血流动力学稳定的患者，推荐采用限制性液体策略，避免正液体平衡，持续正平衡超过24小时可使28天病死率升高2.1倍。3.3血管活性药物与正性肌力药物去甲肾上腺素为脓毒症休克一线血管活性药物，推荐初始剂量0.05-0.1μg/(kg·min)，滴定至MAP达标，其不良反应（心律失常、心肌缺血）发生率显著低于多巴胺，可降低病死率。去甲肾上腺素联合血管加压素（0.03U/min）可减少去甲肾上腺素用量，不改善总体病死率，但可用于去甲肾上腺素抵抗型感染性休克。肾上腺素推荐用于去甲肾上腺素联合血管加压素仍不能维持MAP的患者，不推荐作为一线用药。多巴胺仅用于心动过缓、低心输出量风险的患者，不推荐常规使用。正性肌力药物推荐用于存在心功能不全（心指数＜2.5L/(min·m²)、肺毛细血管楔压＞18mmHg）伴组织灌注不足的患者，首选多巴酚丁胺，初始剂量2-5μg/(kg·min)，滴定至灌注改善，不推荐常规增加心输出量至超生理水平。对于难治性脓毒性心肌病合并心源性休克，可考虑使用左西孟旦，其不增加心肌氧耗，可改善预后。4抗感染治疗4.1经验性抗感染治疗要求在识别脓毒症后1小时内给药，感染性休克必须严格执行1小时给药，延迟1小时给药，病死率增加7.6%。经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，根据感染来源、患者基础情况、当地病原体耐药流行病学选择药物：（1）社区获得性脓毒症：无基础疾病、免疫功能正常者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌，推荐β-内酰胺类单药治疗，肺炎来源可联合呼吸喹诺酮类；（2）医院获得性脓毒症、存在耐药危险因素（近3个月住院史、抗菌药物暴露史、透析治疗、留置血管导管）、免疫抑制患者，需覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），根据风险分层选择：低耐药风险选择哌拉西林他巴唑坦、头孢哌酮舒巴坦，高耐药风险选择碳青霉烯类联合万古霉素或利奈唑胺，CRE高流行区需常规覆盖CRE，选择多粘菌素、头孢他啶阿维巴坦、美罗培南韦博巴坦。剂量选择采用负荷剂量，根据肾功能调整：对于肥胖患者（BMI＞30kg/m²）需按校正体重计算剂量，亲水性抗菌药物（β-内酰胺类、糖肽类）需根据肌酐清除率调整，持续高容量血液滤过（CVVHDF）患者需增加给药剂量；对于重症患者，推荐β-内酰胺类采用延长输注或持续输注方案，可提高药物浓度达标率（T＞MIC），改善临床预后。4.2病原学诊断与降阶梯治疗推荐经验性治疗前留取合格病原学标本：血培养至少2套（需氧+厌氧），来源于不同穿刺部位；呼吸道感染留取深部痰或支气管肺泡灌洗液；腹腔感染留取腹水或引流液；留置导管患者怀疑导管相关感染，需保留导管时留取2份血培养（导管内+外周），拔除导管时需送检导管尖端培养。病原学宏基因组测序（mNGS）推荐用于经验性治疗48-72小时无应答、免疫抑制患者不明原因感染、常规病原学检测阴性的脓毒症，其对病原体的检出率较传统培养提高38.7%，可缩短目标性抗感染治疗启动时间，不推荐常规用于所有脓毒症患者。获得病原学结果后，推荐48-72小时及时降阶梯治疗，缩窄抗菌谱，缩短疗程，可降低耐药发生率，不增加病死率。疗程推荐：一般脓毒症疗程为7-10天，感染灶控制良好、临床症状缓解、PCT下降至＜0.5ng/mL可提前停药；对于感染灶未清除、免疫抑制、金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA）感染、真菌/分枝杆菌感染，疗程需延长至10-21天。不推荐疗程超过21天，除非存在难以清除的感染灶。4.3感染源控制脓毒症患者必须尽快明确感染源，确认后12小时内完成感染源控制干预：腹腔脓肿、胆管炎、肾盂肾炎梗阻性、坏死性软组织感染、感染性心内膜炎、导管相关血流感染，需紧急处理；导管相关感染推荐立即拔除可疑感染的血管导管、尿管，留置尿管超过7天合并脓毒症需常规拔除更换；对于腹腔开放性感染、手术引流后残留感染灶，推荐采用负压引流结合反复清创，不推荐保守治疗。5器官功能支持5.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）脓毒症合并ARDS占所有脓毒症病例的34.2%，推荐采用肺保护性通气策略：潮气量6-8mL/kg预测体重，平台压限制在＜30cmH₂O，避免高容量伤；轻度ARDS可采用低水平PEEP（5-10cmH₂O），中重度ARDS采用中高水平PEEP（10-15cmH₂O），根据氧合调整PEEP，维持SpO₂在88%-92%。对于中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg），推荐早期使用俯卧位通气，每日俯卧时间≥16小时，可降低病死率20%；不推荐常规使用神经肌肉阻滞剂，对于PaO₂/FiO₂＜100mmHg的重度ARDS，可短期（＜48小时）使用顺阿曲库铵，不延长机械通气时间。对于重度ARDS常规通气不能维持氧合者，推荐使用静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO），适应证：PaO₂/FiO₂＜60mmHg超过6小时，或伴严重呼吸性酸中毒（pH＜7.2），年龄小于70岁无绝对禁忌证者，可降低院内病死率约15%。氧疗方面，轻中度低氧血症可采用高流量鼻导管氧疗（HFNC），其降低气管插管率18%，优于普通面罩氧疗，不推荐常规无创正压通气，可用于免疫功能正常、意识清楚的轻度ARDS患者，需密切监测1-2小时，无改善立即气管插管。5.2急性肾损伤（AKI）脓毒症合并AKI发生率为40.9%，其中25.3%需要肾脏替代治疗（RRT）。推荐早期启动RRT的指征：AKI3期伴利尿剂抵抗的高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）、容量负荷过重伴器官功能障碍、氮质血症（尿素氮＞36mmol/L）；对于血流动力学不稳定的脓毒症AKI，推荐采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），可缓慢调整容量和溶质，优于间歇性血液透析，不改善总体病死率，但可降低血流动力学不稳定患者的早期病死率。CRRT剂量推荐20-25mL/(kg·h)，不推荐高剂量（＞35mL/(kg·h)），其不改善预后，增加营养物质和药物丢失。不推荐常规使用利尿剂预防AKI，仅用于容量负荷过重患者，无容量负荷不推荐使用。5.3脓毒性心肌病脓毒性心肌病发生率为17%-65%，定义为脓毒症期间出现左心室射血分数（LVEF）＜40%，或右心功能不全伴心输出量降低。推荐常规行超声心动图评估心功能，对于血流动力学不稳定患者，推荐经胸超声心动图作为首选筛查工具。治疗方面，维持灌注压，在容量复苏基础上使用正性肌力药物，严重左心功能不全可考虑左西孟旦，其改善心肌灌注优于多巴酚丁胺，不推荐常规使用主动脉内球囊反搏（IABP），仅用于合并急性冠脉综合征的患者；对于难治性心源性休克，可考虑机械循环支持（MCS）。6免疫调节与辅助治疗脓毒症存在早期过度炎症反应与后续免疫抑制交替/共存的病理过程，不推荐常规使用糖皮质激素，仅用于去甲肾上腺素抵抗型感染性休克（去甲肾上腺素剂量≥0.25μg/(kg·min)仍不能维持MAP≥65mmHg），推荐小剂量氢化可的松，每日200-300mg，分3-4次给药或持续输注，疗程≤7天，休克纠正后尽早减量停用，小剂量激素可缩短休克纠正时间，降低轻中度病死率，不增加不良反应。对于不合并休克的脓毒症，不推荐使用糖皮质激素。免疫球蛋白推荐用于淋巴细胞计数降低（＜0.8×10⁹/L）的免疫抑制脓毒症患者、中毒性休克综合征，不推荐常规用于所有脓毒症患者，现有证据不支持常规使用可改善预后。维生素C：现有大型随机对照研究未证实大剂量维生素C可改善脓毒症预后，不推荐常规使用；对于维生素C缺乏的重症患者可补充常规剂量。中医中药推荐：热毒炽盛证可使用血必净注射液，100mL每日2次静脉滴注，多中心RCT证实其可降低脓毒症患者28天病死率8.8%，改善器官功能，推荐用于成人脓毒症合并炎症反应激活的患者；气虚阳脱证可参附注射液回阳救逆，气阴两虚证可生脉注射液益气养阴。7血糖与营养支持推荐脓毒症患者血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L，不推荐严格控制血糖（4.4-6.1mmol/L），其增加严重低血糖发生风险，不改善预后。推荐每1-2小时监测血糖，稳定后每4小时监测，使用胰岛素静脉输注控制高血糖，对于肠内营养稳定的患者可采用皮下注射胰岛素方案。营养支持推荐：对于血流动力学稳定的脓毒症患者，启动肠内营养的时间为24-48小时内，优先选择肠内营养，不能耐受肠内营养者才启动肠外营养，不推荐早期（7天内）完全肠外营养，早期肠内营养可降低感染并发症发生率，缩短住院时间。初始能量目标为20-25kcal/(kg·d)，对于BMI＜18.5kg/m²营养不良患者，目标为25-30kcal/(kg·d)，疾病稳定后增加至30-35kcal/(kg·d)；蛋白质目标初始为1.2-1.5g/(kg·d)，重症患者可增加至1.5-2.0g/(kg·d)，不推荐低蛋白营养，低蛋白增加肌肉消耗，