迟发维生素K缺乏性颅内出血临床特点及预后研究

1、迟发维生素k缺乏性颅内出血临床特点及预后研究摘要目的：探讨迟发性维生素k缺乏性颅内出血的临床 特点及预后。方法：回顾性分析48例迟发维生素k缺乏性 颅内出血患儿临床特征、实验室及ct检查资料，并对其随 访追踪17年。结果：迟发性维生素k缺乏性颅内出血患 儿主要常出现在纯母乳喂养儿，感染为其最常见诱因，其次 为肝脏疾病；神经系统异常为最常见表现。头颅ct可早期 诊断，预后与其出血量、出血部位有密切关系。结论：预防 和早期诊断是降低该病死亡率及后遗症的最主要的方法。关键词颅内出血维生素k缺乏迟发性临床特征预 后迟发性维生素k缺乏性出血是指婴儿期缺乏维生素k依 赖的凝血因子而引起的凝血功能障碍所导致

2、的出血。以颅内 出血最为常见。由于本病起病快，病情进展迅速，是引起小 婴儿死亡的常见原因之一，存活者多留有严重的后遗症。现 将近年来我们收治的48例迟发维生素k缺乏性颅内出血患 儿的临床资料作系统性的回顾分析，报告如下。资料与方法病例选择：本组48例均为2002年8月2009年8月我 院收治的患儿，其中男30例，女18例，男女比约为1.7: 1。日龄1828天者5例，2860天者30例，61105天者13 例。出生地农村患儿40例，城镇患儿8例。足月儿42例， 早产儿6例。出生地点：于诊所接生34例，乡镇医院接生 12例，县级医院接生2例。顺产出生38例。剖宫产出生12 例。喂养史：纯母乳喂养

3、儿42例，混合喂养儿5例，人工 喂养儿1例。出生时及出生后均未给予维生素k预防性用药 46例。发病前有呼吸道感染史者25例，有腹泻病史者12例， 诊断败血症者3例。其中院外误诊为脑炎者8例。出生后黄 疽一直未消遐者8例，感染后黄疽再现者4例。入院前使用 抗生素者35例。入院后均常规询问病史及详细查体，并行 血常规、凝血酶时间，凝血酶原时间、前体蛋白测定、肝功 能、肝胆b超及头颅ct等检查。诊断标准：全部病例均符合迟发维生素k缺乏颅内出血 诊断标准：纯母乳喂养儿，年龄在20天3个月的小婴儿， 特别是生后未给予维生素k预防者；大部分伴有感染；严重 的凝血障碍，出凝血时间延长；突然发病、贫血迅速，有

4、颅 内压增高征象者，并出现烦躁、陈发性肢体痉挛、双眼凝视、 脑性尖叫、前囟紧张等表现；头颅ct可明确确定出血类型、 部位及出血量；应用维生素k止血有效。方法：回顾性分析48例迟发维生素k缺乏性颅内出血 患儿临床特点、实验室资料及ct检查结果，分析该病的临 床特征，并排除血友病、败血症所致dic等凝血机制障碍所 造成的出血。同时对上述患儿的预后追踪随访12年，以 判断其转归及预后与出血量及出血部位之间的关系。结果临床特征：48例患儿中有抽搐表现者41例，占85.42%， 烦躁不安者18例，占37. 50%，拒乳、嗜睡者6例，占12.50%， 呕吐者15例，占37. 53%，双眼凝视者26例，占5

5、4. 17%， 昏迷者25例，占52. 08%，对光反射消失或迟钝者22例，占 45. 83%，双瞳孔不等大伴呼吸及心率改变者12例，占25. 00%, 面色苍白或苍黄48例，占100%,皮肤有瘀点、瘀斑者16例， 占33.33%，针眼处出血不止28例，占58.33%，合并消化道 出血者8例，占16.67%。实验室检查：48例患儿凝血酶时间、凝血酶原时间均延 长(100%)，hb<3g 者 12 例，占 25.00%，36g 者 27 例，占 56. 25%，69g 者 9 例，占 18. 75%, wbo10x 109>/sup>/l 者30例，占62.50%，血小板均正常

6、。肝功能alt升高者12 例，占12.50%，总直胆升高者12例，占12.50%，前体蛋白 (piv-ka)增高者 48 例(100%)。头颅ct检查：48例中表现为蛛网膜下腔出血者22例， 占45. 83%，硬膜下出血者12例，占25. 00%，脑实质出血6 例，占12.50%，脑室内出血8例，占16.67%。(其中混合性 出血34例，占70. 83%，脑出血并脑梗死4例，脑水肿16例)。 出血量 10 100ml,其中 <15ml 者 22 例，占 45. 83%, >15ml者 26 例，占 54. 17%。转归及预后：48例患儿死亡8例，占16.67%，放弃治 疗8例，占1

7、6.67%，存活32例，占66.66%。存活者经随访 17年，遗留后遗症者20例，占存活者62. 50%，其中肢体 功能障碍者12例，占37.50%，脑积水者4例，占12.50%， 智能减退2例，占6.25%，继发性癫痫2例，占6.25%。头 颅ct混合性出血34例中死亡4例，放弃6例，遗留后遗症 者13例，其死亡率占50. 00%，后遗症率占存活者40. 63%， 脑室内出血8例，死亡3例，占37.50%，后遗症3例，占 9.38%，脑实质出血死亡1例，占12.50%，后遗症3例，占 9.38%。出血量15ml者死亡8例，占100%，放弃8例，后 遗症18例，占存活者56. 25%， 15m

8、l者后遗症2例，占6. 25%， 无死亡病例。讨论维生素k是人体内维持血浆凝血因子ii、vd、ix、x正 常水平及活性的重要物质。婴儿尤其是未添加辅食的小婴 儿，体内维生素k只有10%可通过胎盘达到胎儿，胎儿维生 素k贮量少，母乳中维生素k的含量为牛奶的1/4，加之乳 母初始饮食多以鱼、肉蛋为主，而少食蔬菜、水果和动物肝 脏，使母乳中维生素k含量更低，因此母乳喂养儿发生本病 较牛奶喂养儿多1020倍1。同时因母乳喂养儿肠道内 的细菌主要为乳酸杆菌，而无大肠杆菌，不能合成维生素k， 而抗生素的使用，破坏了肠道的正常菌群，使维生素k合成 减；腹泻和黄疽婴儿，由于肠道功能紊乱和肝酶系统发育不 完善，

9、从而使维生素k吸收减少2。因维生素k是合成ii、 vii、ix、x等多种凝血因子所必须的辅酶，缺乏上述因子将 使凝血酶活性丧失，从而使出、凝血时间延长，造成自发性 出血。而婴儿出生后前3个月，脑发育最为迅速，为适应脑 组织的迅速发育，其周围血管组织发生相应改变，颅脑内精 细平衡被破坏，构成了自发性出血的解剖学基础。同时由于 发生惊厥，引起缺氧，使血管壁通透性增加，造成血液外渗 而诱发脑质及蛛网膜下腔出血。当婴儿获得、合成、吸收维 生素k减少时，上述因素则很易导致发生颅内出血倾血3。由于13个月的小婴儿颅缝、前囟未闭，少量出血时 前囟隆起不明显，临床症状不典型，故常易出现误诊。而出 血量大时，则

10、往往病情严重，并发症多，死亡率高，存活者 常遗留严重的后遗症，故早期诊断非常重要。失血性贫血常 为该病的最常见表现，患儿往往面色苍白或苍黄，针眼处多 渗血不止或伴有其它部位出血。同时患儿有嗜睡、烦躁、拒 乳、呕吐等特点，结合患儿为纯母乳喂养的13个月的小 婴儿等特点，应首先考虑该病的可能。头颅ct检查可明确判断出血部位和范围，是临床早期 诊断、早期合理治疗、减少病死率及后遗症发生率的重要手 段。文献报导常见的出血部位是蛛网膜下腔，其次是硬脑膜 下出血及脑实质内出血，脑室内出血少见。多部位混合性出 血是本病ct的一个显著特征。本组混合性出血占70. 83%, 与文献相符4。同时出血量与出血部位与

11、预后有非常重要 的关系。本组出血量15ml者26例，死亡8例，占死亡病 例的100%，后遗症18例，占存活者中56.25%，15ml者无 死亡病例，后遗症2例，仅占6.25%。混合性出血34例中死 亡4例，占50. 00%，脑室内出血8例，死亡3例，占37.50%， 脑实质出血死亡1例，占12.50%，后遗症：混合性出血13 例，占存活者40. 63%,脑实质出血3例，占9.38%，脑室内 出血3例，占9.38%。可见混合性出血特别是脑室内、脑实 质出血是导致死亡的主要原因。同时出血量越大，其死亡率 及后遗症率则越高。对颅内出血患儿的治疗原则是控制出血及降低颅内压。 文献报道应用维生素k 6小

12、时即可控制出血。一般常给予维 生素k,缓慢静脉注射lmg/ （kg 分钟），因过快可引起面 色潮红、支气管痉挛、心动过速及血压下降等过敏反应。静 脉注射奏效最快，一般在注射4小时内凝血酶原时间即可趋 于正常，应避免肌肉注射，因易引起注射部位大出血。虽用 维生素k治疗，常不能迅速奏效，最好同时输注鲜血治疗， 而输新鲜血，则可在0.51小时内制止出血5。降颅压 可使用激素、速尿或甘露醇。用激素能降低毛细血管通透性， 稳定细胞膜，保持细胞膜的完整性，减少脑脊液的生成，稳定溶酶体，从而减轻脑水肿，降低颅内压，故激素可作为早 期少量出血患儿降低颅内压的重要手段。而甘露醇在早期易 因脱水加重颅内出血，故可

13、在应用维生素k出血停止后使用， 且宜小剂量应用。若有大量出血时，可采用穿刺抽吸引流， 颅骨钻孔引流成小骨窗消除等外科手术治疗在一定程度上 提高了本病的存活率6。因一旦维生素k缺乏引起颅内出血，则往往治疗困难， 后遗症发生率高，且极易导致死亡，故预防和早期诊断至关 重要。因该病多为母乳喂养儿且未预防性用药所致，故建议 纯母乳喂养时，哺乳母亲应多进食含维生素k丰富的食物， 出生后常规1次肌注维生素k lmg，同时对有肝胆疾病，腹 泻或感染的小婴儿均应常规应用维生素k预防，可有效防止 本病的发生，临床意义巨大。参考文献1胡亚美，江载芳.褚福堂实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008： 480-482.2马骥.婴儿晚发性维生素k缺乏致颅内出血36例分析.中国社区医师,2008,10 (4) ：97.3黄爱蓉，何时军.晚发性维生素k缺乏致颅内出血危险因素