青曲中心卫生院医疗安全总结

1、青曲中心卫生院医疗安全总结 青曲中心卫生院医疗安全总结 青曲中心卫生院201*年医疗安全工作总结 201*年青曲中心卫生院在县卫生局的正确领导下，在全院职工的努力下，医疗环境得到了改善，门诊病人数和住院病人数都比上年有较幅度的增加。在病人增加的状况下，院领导班子高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善制度，加大监督力度，保证医疗安全。 一、成立管理组织，落实管理责任 成立了医疗护理安全管理小组，并制定了相应的职责，负责全院的医疗护理安全，对医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改善方案，院内感染办负责医院的消毒管理，医疗垃圾管理，传染病管理，按相应的

2、法律法规严格执行；副院长具体负责医疗质量、医疗安全工作；各科室负责人确认医疗设备进行严格的检查、登记、签名制度，特别是医疗急救设备，救护车急救设备齐全完好，满足急救工作需要及医疗保证。二、医疗管理、医疗质量检查及学习状况一、医疗管理 为配合我院“医疗质量管理专项整治活动，把医疗安全工作不断推向深入，依据院领导安排，我们学习了“医疗质量管理专项整治活动考核标准，并进行分门别类，归纳总结，制定我院医疗管理工作制度假设干，为保证我院医疗安全工作深入开展奠定了优良的基础，通过每月份组织检查中发现，比上一年度的医疗质量及医务人员的安全意识都有了较大的改善，取得了较好成绩。 二、学习、活动状况保持业务学习

3、，强化持续教育是我院提升医疗质量、预防医疗事故最有效的手段之一，在这一年中我院共组织相关医疗安全知识学习10余次，其中包括：郧县卫生局关于医疗安全专项检查文件，并落实到位；学习侵权责任法、如何预防医疗纠纷、中华人民共和国药品管理法、医疗核心制度、有关医疗安全、医疗文书书写、医务人员医德规范及实施办法、医疗事故处理条例等内容；在举办了“核心制度测试，得到了一致的好评；按照卫生局要求开展每月一次“医疗安全检查活动，结合我院以往教训，分析不同时期媒体报道的医疗事故及医疗纠纷，从而提升了我院职工对医疗事故的防范意识。医院还派出1名副院长参加了卫生局组织的医疗事故防范专题讲座会议。三、抓好落实、促进安全

4、 通过对医疗安全意识的熟悉，医院加大了医疗安全管理的力度，完善了科室管理规章制度，先后给妇产科、急诊科、内科改换了最新抢救流程图，给内、外、急诊科护理改换了最新药物配伍禁忌表。对重点科室进行重点管理，严格按照医疗核心制度，加大了手术分级管理制度的力度。为了保证我院的医疗安全，在5月、10月份我院组织了二次应急演练，全院员工在规按时间内在不同的地方赶到医院。四)、医疗质量、医疗安全检查 医疗质量及医疗安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提升医疗服务质量、提升从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。严格按湖北省卫生厅病历书写基本规范标准，对住院病历、病程记录及其相关资料

5、的书写提出进一步的规范化要求，并组织医生护士到上级医院参观学习，通过每个月不定期的质量检查，全年组织医疗安全大检查11次,检查结果向全院通报公示11次，并对医疗质量、医疗安全工作中表现较好的工作人员进行了奖励；对工作做得差的进行批评和处罚；通过医疗质量、医疗安全检查活动，我院医疗质量有了较大提升，医务人员的职业安全意识有了显然的改善，使我院医疗管理逐渐步入制度化管理。 三、医疗安全总结 近一年来，我院领导高度重视医疗安全工作，严格执行卫生局的各项规章制度，认真落实，狠抓医疗质量，使我院在一年的医疗安全工作中，没有出现大的医疗事故及医疗纠纷。但是，于今年8月24日，在接诊送外检途中发生一起救护车

6、交通事故，致使接诊患者死亡，通过交警队调解，赔偿患方人民币5.7万元。 四、下一步工作重点： 1、强化医疗安全意识教育、培训。 2、不定期开展核心制度和各项规章制度的执行状况抽检，切实将结果纳进奖惩兑现，尤其是岗位纪律，杜绝安全隐患，保证医疗安全。 3、充分调动中层干部的作用，开展院、科联动，全方位核查医疗质量、安全。 4、强化院前急救管理，加大急救设备投入，切实保证急救安全。青曲中心卫生院二一年十一月二十二日 扩大阅读：青曲中心卫生院201*年自查报告 青曲中心卫生院201*年度工作完成状况自查报告 过去的一年，在卫生局和镇党委政府的正确领导下，我院保持以邓小平理论和“三个代表重要思想为指导

7、，深入学习施行科学发展观，认真履行工作职责，以乡村卫生工作为先导，以清廉从政为重点，保持解放思想不动摇，保持跨越式发展不动摇，认真贯彻落实党的十七届五中全会精神，积极开展五个专项治理及党风廉政建设，以政风行风建设及“创先争优活动为契机，以创建省级示范乡镇卫生院活动为平台，较好地完成了全年的目标任务。现将我院今年的工作完成状况自查如下： 一、医疗业务及经济指标完成状况。一、门诊、住院业务 1、201*年111月完成门诊量11992人次，与去年同比增长13； 2、收治住院病人1828人次，同比增长4.5；出院人数1803人，治愈率73；3、手术状况 完成手术131台次，同比增长7.4；二、财务收支

8、状况 业务总收入301万元，同比增长13；医疗收入占43，药品收入只占50；固定资产投入98780元。二、医疗及卫生工作完成状况 一持续深入开展医院管理“四项活动，提升医疗质量1、持续深入开展医院管理年、医疗质量万里行、平安医院和医疗安全质量专项整治活动，全面强化医疗管理。在认真总结和巩固“四项活动所取得成绩的基础上，针对201*年终检查发现的特别问题，把提升基础医疗质量作为医疗质量管理的重点，持续组织医院质量控制组全面检查指导，狠抓医疗质量管理与控制体系的建立和完善，督查结果在全院通报，每月一期质量简报，并将结果与工资奖金挂钩，去年共出医疗质量安全简报11期。 2、积极开展病历和处方质量评价

9、工作。强化病历书写管理，认真落实新版病历书写规范，年内举办了2期病历书写规范和医疗质量管理培训。 3、认真开展技术人员业务培训。重点抓好卫生院院内和村卫生室 人员的在职教育和提升，参加上级医院组织的各类培训班20余人次、选派5名人员外出进修学习。切实强化医务人员的培训考核力度。依据工作实际状况和业务特点，开展了有针对性的培训，培训内容特别“基本理论、基本技能、基本操作的巩固和提升，培训范围涵盖全体在职医务人员，做到“培训有计划，授课有记录，时间有保证，考核有指标，效果有评价。院内组织三基培训21期。实现了全院医务人员“三基三严训练的长期化、制度化，保证医疗服务质量的继续性提升。 4、强化医疗安

10、全管理，构建和谐医患关系。结合医疗质量万里行和医疗质量荆楚行活动，全面强化医疗安全管理工作。组织专业 人员参加院内医疗安全管理培训，提升预防医疗事故纠纷的能力。特别抓好对医务人员的法律法规培训和职业道德教育与考核、首诊负责制等核心制度及质量管理和监控制度的落实、重点部门和关键环节的管理、医疗护理文书的质量、医患沟通和告知制度的执行，保证各项安全措施落实到位。 5、采用多种形式，加大医疗事故处理条例、侵权责任法宣扬力度，进一步完善了医疗事故防范与处理预案，进一步完善和规范医疗纠纷排查处理机制，合理地处理医疗事故争议事件3起，及时化解各种医疗事件，切实保证医疗安全。 6、认真贯彻落实医院感染管理办

11、法，开展医院感染管理知识培训4期，落实医院感染监测、消毒灭菌效果及环境卫生学监测；加大对手术室、供应室、产房、婴儿室、急诊、注射、输血等重点科室及环节的规范化布局建设和院感控制工作；把医疗废物处置与管理作为一项常常性工作进行检查监督，建设了一次性医疗废物暂存间和焚化炉，改造了检验科和注射室，各洁污区标示清楚、明了，布局合理。标准化手术室、产房建设也在规划之中。 7、强化急诊医疗救治体系建设，畅通急救绿色通道。 全院各科室高度重视院前急救和急诊管理工作。按照分级管理、分级负责的原则，强化了全员急救知识培训，组织开展模拟急救演练2次，提升了急救专业人员技术水平。日常强化对车辆、药品、器械的日常规范

12、化管理。举办医疗急救培训4次，徒手心肺复苏培训人人过关，组建了一支训练有素、技术精湛、机动性强、能应对各种医疗 救治需求的专业队伍，全面提升应对突发卫生事件的能力。 三、落实院务公开制度，强化社会监督 依据湖北省医院院务公开制度要求，保持院务公开信息，保证公开信息全面、准确、及时，提升医院工作透明度，切实保证人民群众、医院职工的知情权和监督权，自觉精神社会公众监督和医院职工民主监督。 四、开展全国中医工作先进县创建活动，推动中医事业发展以创建全国乡村中医工作先进县建设为抓手，进一步强化卫生院规范化中医科和中药房建设。卫生院中医科、中药房、中药库单设，配置了统一的中药柜、中药架和调剂台。加大了中

13、医药人员培训力度，以标准化村卫生室建设为契机，加大对村卫生室中医药基础设施投入，对乡村医生进行中医药适宜技术培训2次，大力推广应用中医药适宜技术，激励乡村医生能用中、西两法诊疗常见病和多发病，提升中医药使用率，充分发挥中医药在乡村防病治病中的独特优势，全面提升中医药业务水平。组建创建专班，制定创建工作方案，全面开展创建工作，代表郧县接受了市级中医适宜技术创建达标检查工作，并得到了好评。 五、进一步规范护理管理，努力提升护理工作水平 1、强化护理队伍建设。进一步加大护士条例的宣扬力度，营造全社会关心支持护理工作的优良氛围。以落实临床一线护理人员配备标准和护士待遇为重点，严格护士资格准入，在坚持护

14、士队伍相对稳定的基础上，着力提升护理人员整体素养。建立完善护士基本信 息库，促进护理与医疗的同步发展和密切配合。 2、强化护理质量管理。建立健全了护理质量考评机制，努力提升护理文书内涵质量；贯彻落实卫生部关于强化医院临床护理工作的通知，推行住院患者基础护理服务项目试行、基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范，持续强化对护理人员的专业技能培养，全面提升护理工作质量和技术操作水平。 3、认真组织开展了“5.12护士节活动，进行业务大练兵和岗位技能比赛活动，利用护士节开展了卫生院首届“护理之星护士技能大赛，并对优胜者颁发了证书和奖品，达到了互相促进提升。 六、推行基层医疗机构标准化建设工作。

15、 按照湖北省乡村卫生机构形象制定手册，统一规范了卫生院、油坊沟村卫生室外观改造、装修，符合省级示范村卫生室标准。 七、血液管理 强化临床合理用血管理，完善规范用血管理各项制度。强化对临床医务人员的科学用血、安全输血知识培训2次，大力推行成份输血。 八、药事管理工作 健全了卫生院药事管理组织，保证临床药品使用供应，特别抓好临床合理用药，对卫生院内部消耗前10位的抗生素药品名单进行公示，对使用前10位药品的医师进行用药合理性分析。强化对毒、麻、精、放射性等特别药品管理。大力推广应用基本药物，落实国家基本药物制度卫生院印刷发了。 九、切实做好乡村卫生人员培训工作 按照十堰市201*年度乡村卫生人员培

16、训项目实施方案要求，认真做好乡镇卫生院公共卫生人员和村卫生室公共卫生专项业务培训工作，组织乡镇卫生院管理人员及乡镇卫生院两癌检查技术人员到市参加培训。全面提升基层卫生人员的公共服务能力。 十、对口扶持工作 保持以提升基层医疗机构技术水平和改善乡村基层医疗卫生条件为主要扶持目标，加大技术交流、业务培训的力度，稳定、继续、扎实地开展卫生对口扶持工作。 十一、持续推动乡村卫生服务管理一体化工作 在全县建立起以乡镇卫生院管理为主体，以“三制、四有、五统一为基本内容，集基本医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导相结合，责、权、利相统一，硬件设施标准化，运营管理规范化，指导和监督体系化，服务质

17、量优质化的乡村医疗卫生服务管理一体化模式，为全县农民健康需求提供有效技术支撑和保证。 各乡镇要严格按照郧卫字201*106号文件要求，扎实推动乡村卫生服务一体化管理工作。凡是从201*年以来纳进省、市、县项目建设的139个村卫生室必须全部纳进乡村卫生服务一体化管理，到201*年底一体化管理覆盖面达到80%以上。在今后的村卫生建设项目安排和基本诊疗设施分配上，优先合计纳进一体化管理的村卫生室。 各乡镇要明确专人负责乡村卫生服务管理一体化工作，设立专 门办公室，配备基本办公设施办公桌椅、档案柜、电脑等，并在4月底以前要本乡镇一体化方案及将今年纳进乡村卫生服务一体化管理的村卫生室报县卫生局医政股。

18、十二、进一步规范建立居民健康档案 在201*年底建档的基础上，为居民提供医疗、预防、保健、康复等服务时，要及时记录、补充和完善相关健康档案资料。并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。规范管理、使用健康档案。 各乡镇一是要强化全员培训，主要培训居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能等内容，保证向城乡居民提供优质的建立健康档案服务。二是要大力宣扬，使建档对象充分熟悉为其建立健康档案的意义和重要性，力争201*年建档率要达到30%以上。 二、评审指标自查评审状况： 201*年10月20日，卫生院成立了由院长为组长，两位副院

19、长、医疗组长、公共卫生科主任、办公室主任、总护士长及各科主任等17人组成的创建示范乡镇卫生院自查评审组，自查评审组严格按照省卫生厅制订的评审标准，采用查阅资料、查看实物、现场考试考核，调查察访病人等方法，对卫生院各个创建科室及人员所承当的创建项目进行了全面认真的自查评审，自查评审状况如下： 一否决标准自查状况： 1、卫生院性质。1994年8月，郧县县委召开县委常委会议，会议决定将全镇卫生院由乡镇管办收回县卫生局，执行县办县管，县委常委下发了会议纪要，自此我院由县卫生局直接管理，中途从未变动。 2、人员 按照鄂编发201*26号关于强化医疗机构编制管理看法，县卫生局、县编办、县人事局201*年1

20、0月进行了人力资源调查，并编制了全县乡镇卫生院人员方案，已提交县委、县政府批准。 3、镇村卫生一体化管理：青曲镇自201*年探究镇村卫生一体化管理，全镇18个卫生室，有5个中心卫生室一直执行镇村卫生一体化管理。201*年依据省卫生厅关于强化乡村卫生一体化管理的通知，按照县局安排，我院对全镇卫生一体化管理工作组织开展新一轮卫生一体化管理活动：一是成立了由院长为组长的一体化管理领导小组，贯彻一名副院长具体负责开展卫生一体化管理；二是制订了实施方案，采用强化措施推动一体化管理，强化依法执业、落实岗位职责、规范村医行为，强化业务指导考核等，对药械管理主要从规范进药渠道、严查伪劣药入室进行管理，对财务管

21、理主要从收入分配、财务报告备案，提取建设资金三个方面进行管理。三是注重建章立制，制订完善了村卫生室13项业务管理制度，并统一上报公布，制订了乡村医生行为管理办法，药品管理办法及财务管理办法等实施一体化的管理制度；四是对全镇18个卫生室统一建立了规范的基础 档案；五是强化了村卫生室考核管理；制订了科学合理的管理考核方案和办法，自201*年以来，每年组织两次考核，考核状况记录档案，并与下拔的服务补助经费挂钩。 5、执业水平：全院有45名卫生技术人员，其中有执业资格38人，占84%；其中卫生技术人员中有医生19人，占42%，护士19人，占42%，医技3人，占6%，药剂4人，占8%；其中高级职称2人，

22、占4%，中级12人，占26%，初级及以下31人，占68%。 201*年以来，卫生院未发生违纪违法事件，全院无因违纪违规被查处职工，发生医疗纠纷3起，均在院内协调处理。无一级医疗事故和负主要责任的事故。 6、传染病防治：201*年全镇报告传染病78例，及时报告78例，及时报告率100%，201*年以来县疾控中心对我院传染病漏报率调查显示：无漏报迟报；卫生院组织了6次漏报调查，未发现漏报通报二基本标准自查状况1、依法执业状况： 1.1机构执业：医疗机构执业许可证合法、有效；机构名称与标准名称一致。 1.2人员执业资格：卫生技术人员、财务管理等其他工作人员其有相应的执业资格，临床医师及护士注册率达1

23、00%。 1.3人员执业范围：专业技术人员无超范围状况，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的现象。 2、科室设置： 2.1、公共卫生科：依据创建标准和县卫生局公共卫生站建设要求，卫生院设置有疾病控制室、规范化预防接种门诊、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、资料室。 2.2卫生院门诊设有急诊抢救室，内儿科诊断室、外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断室、中医诊断室、针灸理疗室、处置换药室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊断室发热门诊、肠道疾病门诊分设。均具备基本诊疗条件与设备。 2.3住院部：卫生院设有内儿科、外科、妇产科、中医科四个疾病区和一个手术室，床位编制40张，实际开放床

24、位50张。 2.4医技科室：卫生院设有化验室、心电图室、b超室、放射科、有常规检验和生化检查设备、心电图机、黑白b超、200max光机等检查设备。 2.5药房：卫生院设有独立的西药房和中药房各一个，房屋条件与设施符合要求。 2.6辅助用房：卫生院设置有消毒供应室、洗衣房、配电房及自备电源、医疗废物暂存间、焚化炉、房屋符合要求、具备基本条件与基本设施。 2.7设有办公室、医务科、护理部院感办、财务室、病案管理室、新农合医保管理办公室、基层卫生组织一体化管理办公室、均具备日常办公条件与设施。 3、规章制度 3.1规章制度、卫生院制订了医院管理制度及岗位职责汇编手册， 有必备的25项规章制度和岗位责

25、任制，做到了医务人员人手一份。 3.2制度落实：卫生院成立了工作制度及工作质量考核小组，执行日常监督与定期考核，贯彻奖惩措施，特别是对产科、手术室、检验、放射、消毒供应室、急诊抢救等重点部门及岗位和消毒隔离、院感控制等关键环节采用了相应措施，强化了监管、各项规章制度得到了较好地落实。 3.3规章制度知晓度：卫生院通过组织院内学习、科内学习和日常考核测试、全院人员基本达到了应知应会。 4.公共卫生服务 4.1居民健康档案：全镇有常住人口2.7万人，截至201*年1月，共建立居民健康档案6700人份，建档率25.9%，其中规范档案5575人份，建档规范率79%。 4.2健康教育宣扬 每年制订了年度

26、健康教育工作计划；院内成立了健康教育领导小组，分工明确；乡、村二级健康教育网络完善，有网络人员名单；对辖区健康教育专业人员乡村医生进行了培训，有培训资料完整；有健康教育专兼用硬件设备，有办公电脑、数码相机；设有固定的健康教育宣扬栏4块，每块面积能达到2平方，能每月改换一次内容，有改换内容的底稿和相关的图片资料，流动宣扬栏20块；能免费提供健康教育咨询服务及宣扬材料，宣扬材料种类能达到12种，宣扬材料有入库登记和发放登记；健康教育处方有实物存档；每年开展大型宣扬活动达6次以上，每次宣扬咨询活动均有方案计划、实 施活动记录、活动图片、活动小结等资料。 4.3健康教育知识讲座 能针对健康素养基本知识

27、和技能及辖区内重点健康问题开展健康知识讲座等活动，参加的群体有：医院职工、社区重点人群、镇直单位职工、住院病人等重点人群，能每月开展一次，每次参加人数都在30人以上，每次讲座都有方案、通知、讲稿、签名、记录、图片、小结等资料。 4.4居民卫生核心知识知晓率 对居民进行了健康66条等核心卫生知识进行了宣扬讲解，发放了宣扬单，通过卫生核心知识问卷调查，卫生核心知识知晓率达90%。 4.5儿童保健管理：按照湖北省儿童保健管理实施细则，不断推动和规范全镇儿童系统保健管理工作，依据儿童不同年龄生理心理特点结合居民健康档案工作，及时为儿童建立健康档案和儿童保健手册定期提供4：2：1健康档案、神经精神发育评

28、价及指导、营养与喂养指导、计划免疫、疾病防治等系统的医疗保健服务，提升儿童健康水平。201*年全镇7岁以下儿童1338人，保健管理1218人，保健覆盖率为90%，3岁以下儿童644人，系统保健644人，系统保健管理率为100%，5岁以下儿童1022人，婴儿死亡1人，u5mr、imr分别为3.6、0。 4.6新生儿保健：新生儿访视人员按照新生儿保健内容和要求，为新生儿提供至少2次访视服务，遇有异常状况适当增加访视次数，重点做好建立儿童保健手册，基本健康档案、疫苗接种和疾病预 防指导工作，并积极开展高危新生儿筛查及管理工作，大力宣扬母乳喂养，提升母乳喂养率。201*年住院分娩活产271人，访视27

29、1人，访视管理率达到100%，儿童保健手册建册率达到100%。母乳喂养率达100%。 4.7婴幼儿保健：按照4、2、1体检标准，开展婴幼儿保健工作，即1岁以内婴儿每3个月健康检查1次，13岁幼儿每年进行2次健康检查和健康指导，依据检查状况，及时提供生长发育监测及评价、辅食添加五官保健、出生缺陷的发现与转诊、常见病防治和意外伤害预防指导等医疗保健服务。201*年3岁以下儿童系统保健管理644人，系统管理率达到100%。 4.8体弱儿、高危儿管理：体弱儿和高危儿筛查与管理是儿童保健工作的重要内容之一，在儿童保健门诊开设体弱儿、高危儿门诊接诊室，配置检查床及必要儿保检查设备，在儿童系统保健管理中，强

30、化体弱儿、高危儿筛查与管理，及时将早产儿、出生低体重儿、活动期佝偻病、低体重儿、消瘦儿、中度贫血儿和生长缓慢儿纳进体弱儿和高危管理，状况严重者及时向上级医疗保健机构转诊，201*年体弱儿筛查出高危儿36人，管理36人，管理率达100%，其中应转诊36人，实转诊36人，转诊率达100%。 4.9新生儿疾病筛查：按照郧县新生儿疾病筛查工作方案，及时为出生新生儿进行苯丙酮尿症，甲状腺功能低下等新生儿疾病筛查，认真落实告知签字登记制度，201*年出生活产92人，筛查92人，筛查率达到100%，血片合格92片，合格率100%，无阳性召回 患者。告知知情同意签字率达100%， 4.10儿童保健统计监测：严

31、格按照妇幼卫生信息报告制度，每季度及时将儿童保健监测报表上报至县妇幼保健院。各项统计资料登记齐全、规范上报及时准确。 4.114.12孕产妇系统保健管理和高危孕产妇管理：按照孕产妇系统保健管理细则要求，为孕产妇提供从怀孕开始至产后42天为止系统的医疗保健服务，及时为孕妇建立孕产妇保健手册，至少提升5次系统医疗保健服务不断提升住院分娩质量，积极开展产后保健服务，按照高危评分标准，强化高危孕产妇筛查，并执行专案管理，适当增加产检次数，对30分以上高危孕产妇及时随诊，指导转送至上级医院保健机构诊治。201*年活产271人，产妇271人，系统保健管理271人，建册271人，建册率达100%，系统保健管

32、理率达100%，筛查高危孕产妇78人，管理78人，管理率达100%。转诊78人，转诊率达100%。 4.13孕产妇住院分娩限价成免费政策：严格按照隆消项目方案，对住院分娩的乡村孕产妇进行补助，结合新农合，执行平产免费政策，剖宫产执行限价收费1800元，剖宫产率控制在25%以内。 4.14产后防视：积极为产妇提供产后访视服务，认真填写产后访视记录，并做好计划生育技术指导与咨询和产后避孕指导，201*年住院分娩271人，产后防视271人，产后防视率达到100%。 4.15妇女保健统计监测：严格按照妇幼卫生信息报告制度，每季度及时将妇女保健监测报表上报县妇幼保健院，各项统计资料登记齐 全规范，上报及

33、时准确。 4.16老年人保健 制订有本镇老年人健康管理方案；对辖区20%的居民建立了健康档案，并对老年人进行了健康管理。每年进行1次健康体检、健康咨询指导和干预、生活方式和健康状况评估。登记册、报表填写规范、项目填写齐全。201*年，共管理65岁以上老年人325人，进行体检、健康指导325人。 4.17慢性病登记管理 制订了慢性病管理方案、流程和科室协调机制；强化了高血压的筛查，执行了首诊测血压制度；对20%建档范围内的35岁以上确认高血压和糖尿病的患者进行了登记管理。201*年，共发现35岁以上高血压患者232例，登记管理232例，登记管理率为100%；共发现35岁以上糖尿病患者例，管理17

34、例，登记管理率为100%。 4.18慢性病随访 对35岁以上确认高血压和糖尿病的患者进行规范登记管理，每季度对患者进行了随访和指导，随访记录填写完全。201*年1-6月，共全面随访2次，建档范围的35岁以上高血压患者232例，共随访464人次，随访率为100%；建档范围的35岁以上糖尿病患者17例，共随访34人次，随访率为100%。 4.19慢性病并发症监测 按要求对所管理的高血压、糖尿病患者每半年进行复查。管理高血压患者232例，复查232例，复查率为100.00%；管理糖尿病患者17例，复查17例，复查率为100.00%。 4.20重性精神病患者建档 1、制订了本乡镇重性精神病人管理方案；

35、对从事精神病管理的工作人员进行了业务培训；对辖区内所有重性精神病患者进行了登记管理，共搜索发现38人，建档38人，建档率达100%； 2、对管理的38例精神病患者进行了每季度一次的定期随访。 4.21重性精神病患者康复、随访 每季度对辖区居住在家的精神病患者进行了治疗随访和康复指导，随访有记录；201*年共建档38例，随访指导38例，随访率达100%。 4.22儿童预防接种门诊建设 卫生院接种门诊达到了省卫生厅规定和市级示范接种门诊的标准。一是基本条件达标，机构人员资质齐全，设备设施完善。工作用房在100平方米以上，功能分区合理，各类标识齐全，狂犬病暴露处门诊设规范。接种人员均具有预防接种资质

36、，并能熟练操作儿童预防接种信息化管理系统。预防接种门诊配备了低温冰箱1台，200l以上双温冰箱2台；设备均能正常运转。二是制度完善，资料完整， 接种实施规范。制订并公示了预防接种相关制度、疫苗免疫程序、注意事项等。各项报表资料均填写及时、完整，并能及时上报县cdc。三是工作指标能达到要求。接种门诊执行了按日接种服务，能及时处理群众投诉及预防接种异常反应；对辖区的儿童能够执行全覆盖管理，0-6岁儿童建册率、信息化建卡率、建证率、卡证符合率均在98%以上。 4.23儿童单苗接种率 1、实施扩展国家免疫规划以上，各项疫苗接种率稳步提升，免疫规划疫苗卡介苗、乙肝疫苗、百白破、脊灰疫苗、白破二联及麻类疫

37、苗基础免疫接种率均在95%以上，强化免疫中的百白破、脊灰疫苗略低，201*年度分别在85.21%，81.23%，87.25%；201*分1-6月分别为81.23%，80.2%，扩免新增疫苗a群流脑、a+c群流脑、乙脑、甲肝接种率均在95%以上。 2、开展了15岁以下乙肝疫苗查漏补种工作。依据上级的要求于201*年12月至201*年6月，开展了对本镇94年、95年期间出生的儿童进行了乙肝疫苗查漏补种活动，共摸底登记儿童175名，三轮应补种444针次，实补种444针次，接种率为100%。 4.24预防接种不良反应 卫生院成立了预防接种异常反应技术指导小组，对科室人员及相关专业人员进行了培训，明确了

38、报告范围、报告时 限、处要求等；201*年201*年无疑似预防接种异常反应发生。 4.25儿童预防接种信息系统建设 1、自201*年启动儿童预防接种信息化以来，卫生院按要求配了计算机、打印机、u盘、网络畅通，有专人负责信息化； 2、安全管理：制订了计算机安全管理制度，安装了正版杀毒软件、对信息化数据执行了硬盘、u盘“双备份； 3、操作人员能熟练操作客户端各项功能模块；4、辖区内常住儿童及时建卡，建卡率达到98%以上，及时按要求录入预防接种信息并按要求及时上传；免疫规划疫苗证、册、机、网一致性在95%以上； 5、疫苗登记完整、接种信息完整性在98%以上，按要求启用了疫苗管理系统，对免疫规划疫苗进

39、行规范管理。 4.26传染病登记报告 一是传染病报告登记管理规范。医院成立了传染病报告领导小组，指定了网络直报工作人员，明确了工作职责，并取得了信息报告员上岗证；传染病报告软硬件设施：专用电脑、打印机、杀毒软件、优待设施、疫情 专用 ，报告系统运行正常。制定完善了5种传染病报告管理制度，即传染病报告及突发公共卫生事件报告管理制度、传染病报告数据常规分析制度、传染病爆发事件及聚集性症侯群等异常 状况处理制度、传染病报告自查及奖惩制度、传染病报告技能培训制度；启用了门诊日志、入/出院登记本、x线室或化验室检测结果登记本、传染病疫情登记本，项目齐全、内容完整，做到“四点一线：即门诊日志、出/入院登记

40、，传染病报告卡，传染病疫情登记本，网络直报信息一致。按照传染病信息报告管理规范，及时、准确上报传染病信息，201*年、201*年1-10月未出现1例漏报、迟报、瞒报传染病病例现象。 二是现场疫点处理工作布暑到位，应急物资储备充足。制订了应急工作制度、应急方案，卫生院成立了疫情处领导小组及疫情处技术小组；对小组成员及相关人员进行了专业技术培训；按乡镇卫生院应急物资储备标准进行了物资装备，并建立了应急物资帐目。配应急箱5个，应急防护设施物品5套，储备长筒胶鞋10双，防护服10套，工作服20件。防护眼镜10个，一次手套100双，n95口罩10个，一般口罩100个；漂白粉200公斤，过氧乙酸20公斤，

41、喷雾器1台，消毒喷壶5个。201*年协助县cdc规范处腮腺炎疫情、手足口病疫情各一起，有效控制了疫情的蔓延。规范启用了发热门诊。 4.27结核病人群防治指导服务 1、每年度按时召开了结核病防治培训会议，卫生院和卫生室刷写有固定结核病防治宣扬标语，共刷写标语2条； 每季度了开展结核病防治宣扬，宣扬相关资料齐全。 2、严格执行结核病归口管理办法，落实结核病“五率相关技术，发现结核病人及时进行了推举转诊，201*年，辖区总人口25564人，转诊推举28例，转诊推举率在2.6；201*年，1-6月，辖区总人口25564人，转诊推举11例，转诊推举率为2.7。201*年确诊结核病病人25例，追踪例25例

42、，追踪率达100%；201*年1-9月，确诊结核病病人11例，追踪例11例，追踪率达100%；卫生院无截留病人、药房无抗痨药品的状况出现。 3、201*年完成年度结核病人发现推举任务27/24，任务完成率为113.00%；201*年1-6月，完成年度结核病人发现推举任务13/24，任务完成率为54.17%。 4、结核病病人免费用药管理规范，无漏服、自服药现象。按指南要求的频次每年对病人开展了4次督导访视。 4.28艾滋病自愿咨询门诊 1、镇政府成立了艾滋病领导协调小组，建立了工作协调机制；艾滋病工作有防控计划、方案、工作总结； 2、开展了艾滋病宣扬教育活动，院、村有艾滋病防治知识宣扬栏并张贴有

43、宣扬挂图、永久固定宣扬标语。3、完成早孕妇女进行了hiv抗体检测任务，201*年辖区内早孕妇女198名，完成初筛198例，孕妇初筛达到100%，送检样品198份，送检率达到100%。 4、组织开展“世界艾滋病日宣扬活动，活动资料齐全。5、开展了院、村两级医务人员艾滋病防治知识及职业暴露防护知识全员培训,培训率98%以上；6、按要求设咨询门诊，门诊能达到独立设要求，咨询室环境宁静舒适，室内张贴工作制度、保密制度、注意事项等，并备有宣扬资料、安全套和有关咨询登记表；人员具有激烈的责任心、较好的专业素养和优良的交流能力，能为咨询者提供保密性咨询，有关资料要用保密文件柜保存。7、能规范管理艾滋病自愿咨

44、询检测资料。 4.30卫生监督管理： 贯彻执行了国家卫生监督法律法规，年初在全镇卫生工作会议上与辖区医疗机构签订了目标责任书，制定了卫生监督工作计划方案，成立了卫生监督组织，定期与不定期对辖区医疗机构、学校、餐饮单位进行了卫生监督，卫生监督覆盖率达100%，严厉打击非法行医行为。 4.31爱国卫生运动： 在201*年4月13日全县爱卫会扩展会议上以创建卫生县城，卫生乡镇为契机，将会议精神及时与当地政府分管领导做了具体汇报，本院马上下发了爱国卫生运动方案，201*年上半年卫生科普覆盖人员达30000余人，改厕300余所，加大了辖区除四害力度，投致鼠药800余包，除四害投入资金1000余元，加大了

45、卫生监督督导工作，健康教育和卫生知识宣扬栏70余期。 5.基本医疗服务 5.1新技术新业务管理：依法开展了新技术、新业务，建立完善管理制度及实施方案和审批制度，经上级医院专家帮教和本院高年资医师论证，经院领导专家组审批本院外科开展了“腰椎骨折切开复位af钉内固定术2例等3余例；化验室开展了全血胆碱酯酶测5余例。 5.2核心制度制定完善了13项核心制度，及时对危重抢救及疑难手术病人组织相关科室医师会诊，对死亡病例进行了及时讨论，总结经验、杜绝医疗事故和医疗纠纷的发生。进一步规范了医疗文书书写及管理制度及考核方案，制定了临床用血审核制度。医院每月对临床医疗护理医技科室进行了考核。将各科室考核评价结

46、果及奖惩措施和限期整改看法及时反馈到相关科室。 5.3医疗质量体系与考核管理：卫生院建立并不断完善医疗质量管理考核体系，考核方案有目标、有任务、有标准，成立有质控考核组织，保持每月考核与日常单项考核相结合，质量考核涵盖医护药技及行管、公共卫生等所有专业。并且有考核、有记录、有通报、与效益工资挂钩，奖惩明确。 5.4转诊制度：严格执行转诊制度，对疑难、危重、复杂病人即组织院相关科室医护人员参加会诊，讨论对在本院治疗有难度的患者及时报告医务科通知交通运输工具将患者转上级医院检查、治疗、杜绝医疗事故的发生。5.5巡回医疗 “一切以病人为中心的服务理念，解决辖区患者“看病难、看病贵、看病远。本院组织各

47、科室相关专业人员到偏远村庄开展会诊卫生健康知识宣扬活动4次，免费送医药2万余元。 5.65.7卫生院成立了以分管业务副院长为组长，以护士长为副组长，各科护士长为成员的护理质量领导小组，制订了年度工作计划，制订了护理质量考评标准，贯彻院科二级质控，每月院科进行一次检查，对护理差错、基础护理，护理文书等存在的问题进行总结、分析，一季度进行一次整改、在基础护理考核中，平均成绩达到92分。 5.85.9医院汇编了护理技术操作程序，分发到各科室，将内儿科、外科、妇产科、中医科、五官科五个科室常见疾病，汇编了五本专科护理常规，强化基础学习。护理部汇编了护理核心制度，组织了学习和考核。每月进行护理技能和护理

48、常规考核，合格率达到90%。 5.10医院始终把基础护理做为重要措施来抓，天天早晨组织护士护理查房，查看床单整理、保证基础护理质量。 5.11针对不同病人，严格按照专科护理常规，落实护理措施，做到因病施护，做好病人健康教育，做好入出院健康教育，做好责任护士的日常健康教育，做好记录，健康教育覆盖率100%。 5.12药品管理制度：卫生院积极贯彻落实药品管理法、麻醉和精神药品条例医疗机构及管理暂行规定、搞菌药物临床应用指导原则和处方管理办法试行等有关规定，强化药品管理、药学人员了解掌握相关知识和法规文件政策规定并能较好地落实。 5.13药品采购：卫生院成立了药事管理委员会，制订了药品、器 械采购供

49、应相关制度及规定，有院领导分管药品采购供应工作、采购有计划、有审批、有入库记录和验收制度、药品经营企业符合资质要求，手续完备，药品管理委员会定期召开会议，研究有关药品管理工作。 5.14基本药品配备使用：卫生院日常配备使用药品不含中草药饮片520种，其中省新型乡村合作医疗乡镇定点医疗机构报销药物目录522种已配备使用达389种。中药房配备使用中药饮片238种。无伪劣、过期失效药品。 5.15处方划价准确率：卫生院建立了医院微机管理系统、处方执行了电脑划价、处方划价准确率达100%。 5.16药品不良反应监测：建立并贯彻药品不良反应检测、登记、报告制度，各相关科均建立了药品不良反应登记，并定期收

50、集上报。 5.17化验室完善了各项规章制度，完善了质量管理制度，装订成册，对科室设备建立了操作规程，现能开展120余项检验项目，其中院内能开展80余项，向市、县送检30余项，对院内开展的项目，建立了36项操作规程，同时对常用检验项目开展了21个室内质控，通过严格的执行操作堆积和质量控制，保证了质量。 5.18我院检验室两间房屋并且连通，建立了抽血处、常规操作室、生化急诊室，由外到内划分了污染区、半污染区、清洁区。医务人员单通道，严格执行消毒制度，做好登记，做好医疗废弃物消除处理，落实24小时值班制，急诊检验随到随做，保证20分钟内发出、平诊当天内发生报告。 5.19临床检验项目能满足临床需要，

51、并提供24小时急诊检验服务。5.20检验报告效率 检验科执行24小时值班制，急诊送检随到随查，能保证30分钟内出报告，平诊送检4小时内出报告。 5.21抽检报告单，项目填写齐全、规范，注明有正常参照值，对异常结果有标识。建立有双人签字及审核制度。 5.22检验质控 开展21种生化质检，绘制有质控图，保证了检验质量。5.23建立了放射常用检查项目操作规程，科室工作制度、职责完善，执行24小时值班制。 5.24放射科室建立了质控制度，每月进行质控检查并纳进奖惩，有质量改善措施，抽检30张x线胶片，甲片率70%,费片率1%。临床阳性率60%. 5.25抽检20张放射报告单，书写规范，贯彻科室主任审核

52、签字制度，急平诊报告及时。 5.265.27科室工作制度、职责完善，各种登记本填写规范，科室执行24小时值班制，急平诊报告及时，能在规按时间内出报告。5.28卫生院完善了病历书写制度，完善了病案室管理制度，成立了病案管理小组，认真执行病案评分考核制度，每月有分析有整改。5.29卫生院积极派出人员参加县级和上级有关病历书写培训班，于201*年和201*年分别组织院内培训，有讲稿，有签到，有测试，有图片资料。 5.30抽检201*年和201*年10份归档病历，书写认真，无刮、擦、涂、改现象，内容齐全，均达到甲级病历，抽检中西药处方20张，书写规范，合格率95%， 5.31院感控制方案制度： 依据医

53、院感染管理办法建立完善院感控制方案、院感控制制度，制定了院感教育计划，每月组织全院医护人员进行院感培训。 5.32医务人员院感知识掌握度： 制定了院感培训计划，人人掌握了无菌技术操作规程，无菌观念较强，院感控制在5%。 5.33手术室、产房分区 手术室、产房因为房屋原因，暂未行合理改造，功能流程未达到三区二通道分区标准。 5.34注射室布局： 注射室布局合理、洁污分区明确，设置有流动洗手设施，有显然标示标牌。 5.35一次性医疗用品管理 建立完善了药品一次性医疗用品管理制度，成立了药品、一次性医疗用品采购药事委员会、对供贷方索取“三证对一次性医疗用品使用后严格按照医疗废弃物处理程序进行毁形、浸

54、泡、消毒、回收处理。 5.36消毒供应室 依据卫生部医院消毒供应室验收标准试行，院消毒供应室相对与重点科室，功能流程，洁污、分区合理，标示显然符合预防和院内 感染要求。 5.37消毒供应室配备洁、污推车辆，下收下送符合无菌配送与污染回收原则，灭菌物品合格率达100%。 5.38医疗诊疗安全隐患奖惩、整改及记录：卫生院有医疗安全管理方案，每月对安全隐患进行1次排查，并有记录，对隐患及差错有具体的整改看法并临时到位。 5.39医务人员质量安全意识：卫生院各临床科室修订汇总有医疗技术诊疗常规和技术操作规范，每年开展两次质量安全教育，每季度组织开展1次医疗技术技能操作抽检考核。评审中，抽检了5名人员，

55、技能考核合格率平均得分93.5。 5.40危险化学药品管理：卫生院目前有特别药品3类7种，均按“五专“要求进行管理，帐物相符，管理规范。没有危险化学及剧毒品。 5.41医疗设备配置状况： 依据湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表附表6符合设备配置标准要求。 5.42医疗设备管理： 院医疗设备有财务人员兼职管理，对每台医疗设备建立了档案，资料院将各科室医疗设备维护保养状况纳进了每月医疗质量考核，各科室医疗设备坚持完善备用状态。无使用国家明令淘汰的设备。 6、人力资源管理 6.16.3、院长具备专科学历，中级专业技术职称，201*年度参 加了全市县组织的院管理培训班，院长由县卫生局聘任，有聘任文件和聘书。 6.46.7：卫生院现有人员总数50人，其中卫生技术人员45人，卫生技术人员占全院总人数的90%；公共卫生人员5人，