高血压指南.PPT

1、12主要内容主要内容 中国高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 社区管理3主要内容主要内容 中国高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 社区管理4我国我国20152015年调查高血压：年调查高血压：知晓率：知晓率：51.5% 51.5% 治疗率：治疗率： 46.1% 46.1% 控制率：控制率：16.9%16.9%5中国高血压发病危险因素中国高血压发病危险因素l高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素l超重和肥胖：l过量饮酒：l长期精神紧张l其他：家族史，污染l合并血脂和/或

2、糖代谢异常的比例较高l最主要的心血管风险是脑卒中6全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素7每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.458主要内容主要内容 中国高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 社区管理9高血压与心血管风险l血压

3、水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。l脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症。l冠心病事件也有明显上升。l心衰、左室肥厚、房颤、终末期肾病。10高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者11主要内

4、容主要内容 中国高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 社区管理12高血压的诊断性评估确定血压诊断，确定血压水平分级。确定血压诊断，确定血压水平分级。判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。寻找其它心脑血管危险因素、靶器官损害、伴发寻找其它心脑血管危险因素、靶器官损害、伴发临床疾病。临床疾病。13血压的测量 安静5分钟，坐位上臂，上臂心脏水平。 首诊：应测双臂血压，以较高为准。 测量血压： 1-2分钟重复测量，取2次平均值。如果相差5mmHg，测3次取平均值。 站立血压： 老人，糖尿病

5、及体位性低血压者。 同时测脉率。14血压测量方法中国高血压防治指南2018修订版精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。15诊断标准诊断标准高血压诊断标准24小时130/80mmHg 白天平均135/85mmHg 夜间平均120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。 诊室血压： SBP140 和/或 DBP 9

6、0 动态血压： 自测血压： SBP 135 和/或 DBP 851617实验室检查实验室检查基本项目血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图推荐项目24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）微量蛋白尿 眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）颈-股PWV踝臂血压指数（ABI）心脑血管危险因素心脑血管危险因素评估靶器官损害：评估靶器官损害：心、肾、大血管、心、肾、大血管、眼底、脑眼底、脑判断高血压的原因：判断高血压的原因：原发

7、性或继发性原发性或继发性18继发性高血压继发性高血压鉴别诊断： 肾实质性高血压 肾动脉狭窄及其他血管病 阻塞性呼吸睡眠暂停综合征 原发性醛固酮增多症及其他内分泌性高血压 药物性高血压 单基因遗传性高血压 其他少见的继发性高血压。19主要内容主要内容 中国高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 社区管理20分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180

8、 110单纯收缩期高血压140 4.1mmol/L （160mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄15 mol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版22靶器官损害（靶器官损害（TOD）左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI：男男 115g/m2,女女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降

9、低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病新诊断：新诊断：空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、已治疗但未控制：已治疗但未控制：糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%24高血压心血管风险分层高血压心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)SBP 130-139或DBP 85-891级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高

10、血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中危/高危很高危3个其他危险因素，靶器官损害,或CKD3期，无并发症的糖尿病中危/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD4期有并发症的糖尿病高危/很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2018修订版修订版25主要内容主要内容 中国高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 社区管理26l根本目标：降低发生心脑肾及心血管并发症和死亡的总风险。l降压治疗的获益主要来自血压降低本身l在改善生活方式的基础上，根据总体风险水平给予降压药物，同时干预可

11、纠正的危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l降压目标：降压目标：一般及高血压患者应降至140/90mmHg, 部分高危以上（能耐受者） 130/80mmHg高血压的治疗目标高血压的治疗目标27治疗策略治疗策略降压达标方式：大多数高血压患者（除急症降压达标方式：大多数高血压患者（除急症/ /亚急症），亚急症）， 在在4W4W内内 或或 12W12W内内 逐渐降至目标水平。逐渐降至目标水平。28生活方式干预生活方式干预29降压药应用的基本原则降压药应用的基本原则五大类均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型，合并症选择针对性的药物，个体治疗。起始剂量：老年人及高龄初始采

12、用较小有效治疗剂量。根据需要，逐渐增加至足剂量。长效降压药物：优先使用长效降压药物。联合用药：根据血压水平、心血管风险选择初始单药或联合对血压160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者， 单药未达标的患者：进行联合降压治疗（自由联合或复方片剂） 对血压140/90mmHg，也可小剂量联合。个体化治疗：根据合并症不同和药物的疗效耐受性。药物经济学：终身治疗30常用降压药物降压药物种类代表药不良反应CCB二氢吡啶类：硝苯地平缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、非二氢吡啶类：维拉帕米缓释片头痛、潮红、踝部水肿房室传导阻滞、心功能抑制ACEI卡托普利、依那普

13、利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利咳嗽、血K升高、血管性神经水肿ARB缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦奥美沙坦血K升高，血管性神经水肿（罕见）利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪、吲哒帕胺襻利尿剂：呋塞米保钾利尿剂：氨苯喋啶醛固酮手提拮抗剂：螺内酯、伊普利同低K，低Na，尿酸增高 低K血K升高血K升高，男性乳房发育 受体阻滞剂受体：比索洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、美托洛尔缓释片-受体：阿罗洛尔支气管痉挛、心功能抑制体位性低血压，支气管痉挛A: ACEI ARB B: 受体阻滞剂 C: CCB D：噻嗪利尿剂 F:复方制剂31复方制剂复方制剂固定配比复方制剂：l 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常

14、由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。l 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。l 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。32联合治疗方案推荐参考33降压治疗流程34主要内容主要内容 中国高血压流行情况 高血压与心血管风险 诊断性评估 高血压分类与分层 高血压的治疗 特殊人群高血压的处理 社区管理35常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老年高血压、周

15、围血管病、单纯收缩期高血压、老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）样硬化（去掉：妊娠）无无快速型心律失常快速型心律失常, , 心力衰竭心力衰竭CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速- -度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、冠心病、左心室肥厚、左心室功能左心室功能不全、不全、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿糖尿病肾病、病肾病、蛋白尿蛋

16、白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心病、冠心病、心力衰竭、心力衰竭、左心室肥厚、左心室肥厚、心房颤动预防、心房颤动预防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、高龄老年高血压、单单纯收缩期高血压纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂

17、(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭心力衰竭（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭36特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压65-79岁：150/90mmHg,如能耐受降至80岁：150/90mmHg利尿剂、CCB、ACEI/ARB，小剂量开始。老年单纯收缩期高血压ISH：高血压伴卒中140/90 mmHg缺血脑卒中：拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。脑出血：目标血压160/90mmHg,积极降压安全。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mm