长沙医疗保险相关知识(汇总版)

1、长沙医疗保险类型主要分职工医疗保险与城乡居民医疗保险两大类。长沙职工医疗保险简单来说就是企业为职员参加的医疗保险。而城乡居民医疗保险是城镇居民医疗保险与新农合的结合。 2014长沙职工医疗保险缴费标准企业（包括各种所有制和组织形式的企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工（以下统称单位参保人员），都要按照规定共同缴纳基本医疗保险费。用人单位按全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费职工个人按本人月工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资（3775元）60%的（2265元），按60%核定

2、个人缴费基数；超过300%的（11325元），按300%核定个人缴费基数（月平均工资收入超过全省上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分，不计入个人缴费基数）；当个人缴费基数之和大于用人单位全部职工工资总额时，以个人缴费基数之和作为单位缴费基数参保人员个人账户由以下三部分组成：（一）个人缴纳的基本医疗保险费的2%划入部分。（二）基本医疗保险统筹基金按不同年龄段划入的部分：1、45周岁以下（含本数）的按本人缴费基数的0.7%划入；2、45周岁以上到退休前的按本人缴费基数的1.2%划入；3、退休人员按规定基数的4%划入。单位退休人员以用人单位上年度职工月平均缴费基数为个人账户划入基数；灵活就业退

3、休人员以上年度市政府发布的社会保险缴费基数的60%为个人账户划入基数；提留了医疗保险费的改制破产单位退休人员以上年度市政府发布的社会保险缴费基数为个人账户划入基数。上述退休人员本人养老金高于个人账户划入基数的，以本人养老金为个人账户划入基数。（三）个人账户储存额的利息收入。 个人账户划入比例，随用人单位和参保个人的费率变化而调整。个人账户用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用中的个人自付部分和在协议管理药品经营单位的购药费用。 个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可结转使用和依法继承，一般不得提取现金。 2014年度长沙城乡居民医疗保险缴费标准凡长沙户籍人员、具有长沙准生证的新生儿、在长购买房

4、产并居住一年以上的外地户籍人员、在长沙居住一年以上的外来工作人员、具有长沙学籍的学生都可以参加城乡居民医保。长沙出台的长沙市城乡居民基本医疗保险办法明确，在基本医疗保险待遇上，原来参加“新农合”的农村居民，在药品目录、诊疗范围、选择医疗机构和支付标准等方面与城镇居民享受同一标准，率先全国打破城乡“二元结构”， 让城乡居民享受同等基本医疗保险，进一步减轻了村民就医负担。新生儿缴费当月享受城乡居民基本医疗保险待遇。2014年度长沙城乡居民医保个人缴费标准统一为：一般人员70元/年;低保人员28元/年，门诊统筹费用60元/年。缴费方式：个人缴费与政府补贴相结合可绑定一个银行账号，参保居民医保缴费可与

5、长沙银行签订代扣协议【备注】：1、城乡“三无人员”和持有中华人民共和国残疾人证且残疾等级为1-2级的残疾人的个人缴费部分由财政全额补助；2、城乡低保人员个人缴费部分由财政补助28元/人。 2014年度灵活就业人员医疗保险缴费标准 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业参保人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人按上年度全省在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按统筹地区用人单位费率的70%缴纳基本医疗保险费，领取失业保险金期间的失业人员按用人单位费率的60%缴纳。缴费比例：5.6%缴费基数：3775元的60%缴费金额/年：377

6、5×60%×5.6%×12+90=1612.08元参加了职工基本医疗保险的用人单位和参保人员均应同时参加大病医疗互助，实行统一的管理办法与结算年度。大病医疗互助费按全省统一规定的标准缴纳（90元/年）。 医保缴费年限根据长沙医疗保险政策规定，长沙医疗保险参保人在达到法定退休年龄后，医疗保险累计缴费年限达到最低年限后，无需缴纳医疗保险费用也可以享受医疗保险待遇。职工医保缴费年限为多长？单位参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限即可，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。国家规定职工医保最低缴费年限为男满25年，女满20年。职工医保没有达到

7、最低缴费年限怎么办？达到国家规定退休年龄的，可以缴费至国家规定年限，然后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员医疗保险要交多少年？灵活就业参保人员达到法定退休年龄时，参加统筹地区基本医疗保险的累计缴费年限（实际缴费年限和视同缴费年限之和）男满30年，女满25年，其中实际缴费年限满10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员医保缴费年限没有达到怎么办？未达到规定年限的，以达到法定退休年龄时上年度全省在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人

8、员政策缴费并享受待遇至规定年限。城乡居民医保无年限限制，每年都交。 一、医保病人怎样办理出入院手续及缴费1、联网医保（省、市、长沙县、浏阳市）病人：持住院证、诊疗手册和诊疗卡，到住院结算中心入院窗口办理医保相关住院手续，预交30-50%预付金。2、铁路医保病人持住院证、诊疗手册、诊疗卡及“IC卡”，到住院结算中心入院窗口办理手续，预交30-50%预付金。3、异地医保联网病人：持住院证、诊疗手册、诊疗卡及转诊单，到住院结算中心入院窗口办理医保相关住院手续，预交50%预付金。4、异地医保病人：持住院证、诊疗手册或身份证、转诊单，到住院结算中心入院窗口办理住院手续，预交100%预付金，出院结算后回当

9、地报销。 长沙医疗保险报销范围：长沙市城乡居民医疗保险办法于2011年4月1日开始正式实行，到2012年已经顺利完成了新型农村合作医疗到长沙市城镇居民医疗保险的整合。至此长沙医疗保险类型就分为职工医疗保险与城乡居民医疗保险两大类。那么现行两类医疗保险报销范围具体包括哪些呢？长沙职工医疗保险报销范围：1、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围医疗费用；2、符合医疗保险三个目录支付标准的医疗费用。长沙居民医疗保险报销范围：1、政策内住院医疗费用；2、普通门诊统筹医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用、普通学生、未成年人及高校学生符合规定的意外伤害门诊医疗费用）；3、生育补助。长沙基本医疗保

10、险不予支付情形：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三方负担的；（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。）3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的。非医保基金支付诊疗项目范围：一、服务项目类：1、挂号费、院外会诊费、病历工本费；2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。二、治疗项目类：1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；2、近视眼矫形术、超声乳化术；3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。三、诊断设备及医用材料类：1

11、、应用眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用；2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；4、财政部门、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。四、非疾病治疗项目类：1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2、各类减肥、增肥、增高项目的一切费用；3、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等；4、各种预防、保健性的诊疗项目；5、各种医疗咨询、医疗鉴定。五、生活服务项目和服务设施费用：1、就（转）诊交通费、急救车费、担架费；2、取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤

12、火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；3、保护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；4、膳食费（含营养餐、药膳）；5、书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；6.各种一次性生活用品。六、其他：1、各种不育（孕）症，性功能障碍的诊疗项目；2、各项科研的药物和仪器的临床验证项目；3、住院期间加收的一切保险费。动态一：3类牙病纳入长沙医疗保险报销范围内容简介：根据规定，长沙医疗保险市民上9家医院看三类牙病可以享受医疗保险待遇。三种适用疾病及治疗术包括：牙髓病、根尖周病-根管治疗术；牙周炎-牙周基础治疗；埋伏阻生牙-拔除术。动态二：长沙居民医疗保险最高支付限额调整为10万内容简介：为了提高长沙居民医疗保险

13、待遇，自2012年11月1日开始长沙居民医疗保险最高支付限额从6万调整为10万。同时将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。对于医疗保险参保人而言，最关心的问题就是参加医疗保险后能报销多少钱，报销比例是多少。因医疗保险参保类型多样，其缴费标准不一样，因此医保报销比例，报销金额也不一样。那么现行这两种缴费标准不一样的医疗保险其报销比例分为是多少呢？城乡居民医疗保险报销规定住院报销标准：长沙城乡居民医疗保险住院报销医院类型起付标准报销比例支付限额一类700元50%10万元二类400元60%三类2

14、00元70%社区/乡镇卫生服务机构100元70%医院分为三类，区级医院是三类医院，市级医院是二类医院，省级是一类医院。职工医疗保险报销规定住院报销标准：长沙职工医疗保险住院报销支付顺序项目医疗费用在职职工负担退休人员负担三类收费医院二类收费医院一类收费医院三类收费医院二类收费医院一类收费医院1按政策规定自费实际发生费用全部全部全部全部全部全部2起付线支付标准第一次入院480650900480650900第二次入院240325450240325450第三次及以上入院1441952701441952703共付段起付标准以上010000元5%9%12%3%5.40%7.20%410000元以上最高支

15、付限额80000元4%5%8%2.40%3%4.80%【备注】：参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的30%计算。 起付标准以上、8万元以下的，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大病医疗互助基金最高支付限额以下的(即8万20万)个人自负比例为6%，退休人员为4.8%。 一个年度内长沙职工医疗保险最高支付限额为20万元。 长沙市职工医保和城乡居民医保异地就医医疗费用报销须知一、参保人员下列情形在异地就医的医疗费用可列入基本医疗保险基金支付范围：1、办理了异地安置

16、人员的住院医疗费用。2、单位外派长期驻外工作的住院医疗费用。3、探亲访友，因私外出期间突发急诊必须住院治疗的医疗费用。4、大学生假期在居住地或实习期间在实习地的住院医疗费用。5、经我市具有转诊审核权限的定点医院审核确定，确因医疗技术和设备条件原因需转异地就医的住院医疗费用。二、办理异地安置手续。单位外派长期驻外工作人员、退休人员长期居住在本统筹地区外，需在外地住院的参保人员，必须先由单位主管部门（人事或劳资部门等）在人社局征缴中心办理异地安置手续。城镇居民参保人员中的未成年人、老年人必须在我局居民医保科办理异地安置手续。三、异地就医住院医疗费用报销需携带一下资料：1、参保人员的身份证、医保手册

17、、长沙银行存折或银联卡或医保个人账户卡。2、有效医疗费用原始票据、医疗费用汇总清单、出院疾病诊断证明书或出院小结、医院级别证明（均须加盖医院公章）。3、县级以下区、乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院住院的还需提供：长期医嘱、临时医嘱复印件。4、因私外出急诊住院的还需提供：入院记录或急诊病历。5、经授权定点医院办理了转诊手续的住院还需提供：转诊转治审批单（授权定点医院医保科盖章）。6、大学生假期在居住地或实习期间在实习地的住院还需提供：大学生假期疾病申报表（所在学校盖章）7、因意外伤害住院还需提供：1、入院记录、急诊病历。2、证明材料：需由本人写出书面报告将意外伤受伤的经过、时间、地点详细记录，报告

18、上留两个证明人姓名及联系电话。8、有住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用的还需提供：急诊留观病历。9、经连续急诊抢救无效死亡的医疗费用还需提供：急诊留观病历、死亡证明复印件及家属关系证明（由当地派出所出示）。四、异地就医医疗费用报销流程：1.单位外派长期驻外工作人员、异地安置参保人员必须在安置地所选择的定点医院就医，否则不予支付。2.参保人员每个工作日的上午到各业务经办窗口提交报销资料按政策报帐直接转账到参保人员的医保个人账户卡或长沙银行账户长沙银行任一网点或各专业银行任一网点银联柜员机上刷卡核查或提取。单位外派长期驻外工作人员的由单位派人来统一办理；大学生假期在居住地或实习期间在实

19、习地的由学校派人来统一办理。四、异地住院费用报销业务经办窗口：1、长沙市医疗保险管理局：咨询电话址：长沙市人力资源和社会保障局二楼政务大厅（芙蓉中路一段669号） 职工医保单病种包干结算病种报销：长沙职工医保单病种包干结算病种报销序号疾病名称治疗方法疗效包干标准（元）个人自负比例在职退休1翼状胬肉切除术手术治愈180015%10%2白内障（单眼,含晶体800元）超声乳化术治愈300015%10%白内障（双眼,含晶体1600元）超声乳化术治愈560015%10%3慢性扁桃体炎手术治愈240015%10%4慢性鼻窦炎手术治愈350015%10%慢性鼻窦炎鼻内镜治愈40

20、0015%10%5鼻中隔偏曲手术治愈300015%10%6甲状腺瘤手术治愈380015%10%7急性乳腺脓肿手术治愈200015%10%8乳腺癌根治术手术好转950015%10%9病毒性心肌炎内科好转480015%10%10乳房纤维腺瘤(单侧)手术治愈220015%10%乳房纤维腺瘤(双侧)手术治愈320015%10%11活动性肺结核（浸润型）内科好转350015%10%12活动性肺结核（慢纤空型）内科好转390015%10%13慢性胆囊炎胆囊结石手术治愈420015%10%慢性胆囊炎胆囊结石腹腔镜治愈550015%10%14急性阑尾炎手术治愈260015%10%15卵巢囊肿手术治愈35001

21、5%10%卵巢囊肿腹腔镜治愈450015%10%16输尿管结石手术治愈450015%10%输尿管结石微创术治愈550015%10%17膀胱结石手术治愈330015%10%膀胱结石膀胱镜治愈450015%10%18子宫肌瘤手术治愈420015%10%19腹外疝(不含网片)手术治愈280015%10%腹外疝（含网片800元）手术治愈360015%10%20肛瘘手术治愈360015%10%21痔手术治愈200015%10%22巴氏腺囊肿手术治愈220015%10%23尿毒症血透（含综合治疗）内科好转160/天15%9.70%一类收费尿毒症血透（含综合治疗）内科好转140/天10%6.50%二类收费尿

22、毒症血透（含综合治疗）内科好转130/天5%3.20%三类收费1、参保人员患单病种疾病需住院治疗的，必须到有实行该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构治疗，在职人员自负包干费用标准的15%，退休人员自负包干费用标准的10%，不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外），单病种包干结算病种有：翼状胬肉切除术、白内障、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、甲状腺瘤、急性乳腺脓肿、急性癌根治术、病毒性心肌炎、乳房纤维腺癌、活动性肺结核、慢性胆囊炎胆囊结石、急性阑尾炎、卵巢囊肿、输尿管结石、膀胱结石、子宫肌瘤、腹外疝、

23、肛瘘、痔、巴氏腺囊肿、尿毒症血透。2、参保人员同时患两种及两种以上单病种疾病需要一并治疗时，其医疗费用按普通住院结算。参保人员因患单病种疾病住院,在住院诊疗过程中发现合并其他疾病需要同时治疗的，各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改为普通病种方式结算。3、尿毒症（血透及综合治疗）的门诊医疗费用实行单病种包干方式结算，按日包干；治疗内容包括血液透析、血液滤过、血液灌注、输血或注射促红素，以及降压、补钙。参保人员如果住院治疗，其医疗费用按普通住院结算。4、除白内障超声乳化术、腹外疝网片修补术外，其他外科手术的单病种疾病，如需置入内置材料，其医疗费用均按普通住院结算。5、若参保人员不同意到有该疾

24、病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的，所有住院医疗费用由参保人员自负；若定点医疗机构收治该参保人员，医保统筹基金不支付该参保人员可报销的住院医疗费用。根据我市城镇职工基本医疗保险口腔疾病门诊治疗费用包干结算的试点情况，结合口腔疾病治疗特点及医院的专科特色，为了进一步降低参保人员医疗费用负担，经报上级部门同意，决定从2011年11月1日起试行职工基本医疗保险口腔疾病门诊治疗费用包干结算。具体事项通知如下：一、适用对象长沙市职工基本医疗保险参保人员。二、适用疾病及治疗术1、牙髓病、根尖周病根管治疗术。2、牙周炎牙周基础治疗。3、埋伏阻生牙拔除术。三、收治指征（一）有明确的诊断结果；（二

25、）符合诊断收治标准并可实行门诊治疗。四、定点医院根据医院申请，经中心审核，湘雅三医院、长沙市口腔医院、长沙市第一医院、长沙市第四医院、长沙市中心医院等5家定点医疗机构为我市首批职工基本医疗保险口腔疾病门诊治疗包干结算定点医院。五、结算办法（一）门诊费用按照“病种控制、定额结算、节余留院、超标不补”的原则进行结算。（二）门诊治疗费用实行定额包干结算。1、牙髓病、根尖周病根管治疗术。包干费用根据治疗根管个数计算，第一个根管的包干费用为550元，每增加一个根管包干费用增加150元，四个以上根管按四个根管计算。同时治疗两颗或两颗以上牙时，单根管牙增加460元/牙，双根管牙增加610元/牙，三根管牙增加

26、760元/牙，四根管牙增加910元/牙。2、牙周炎牙周基础治疗。全口牙周基础治疗的包干费用为1400元。3、埋伏阻生牙拔除术。拔除一颗埋伏牙包干费用为1060元。同时拔除两颗或两颗以上牙时增加440元/牙。参保人员患上述疾病门诊治疗的，在职人员自负包干费用标准的20%，退休人员自负包干费用标准的15%，享受公务员医疗补助的按有关规定执行。（三）治疗上述两种或两种以上疾病的治疗术，以其中一种疾病的治疗术为主进行治疗，费用按照一种疾病的治疗术包干标准进行结算。长沙市妇幼保健院门诊看月经不调、宫颈病变、外阴病变等3种疾病，长沙市城镇职工基本医疗保险参保人员能享受医保，最高可报85%。腰椎间盘突出症包

27、干定额标准为每人次1500元，其中医疗保险统筹基金支付80%，参保人员个人支付20%。定点医院有湖南省中医药大学第二附属医院、长沙市第一医院、长沙市第四医院、长沙市第八医院（中医院）分院等。长沙市按摩医院试点工作取得良好成效后，市医保中心随即在2009年的10月份，就将颈、肩、腰单病种门诊包干结算试点的适用对象扩展至了城镇职工，同样是按照每人次1250元的总额包干标准实施，其中在职职工个人自付15%，退休职工个人自付10%。湘雅博爱康复医院试行脑卒中、颅脑损伤、脑肿瘤术后、脊柱(脊髓)损伤、关节置换术后等5个病种首次康复治疗住院医疗费用单病种包干结算。这是长沙首次将康复医疗纳入单病种医保报销范

28、围。根据规定，脑卒中(脑血管病)定额包干结算标准为18000元/人次;颅脑损伤、脑肿瘤术后、脊柱(脊髓)损伤、关节置换术后的定额包干结算标准为15000元/人次。参保人员患上述疾病到试点医院接受住院康复治疗的，在职人员自负包干费用标准的15%，退休人员自负包干费用标准的10%。职工医保家庭病床报销：报销标准：按50元/天报销比例：统筹基金支付90%，参保人员自负10%。长沙市职工医保家庭病床申请流程【承办机构】：长沙市医保局【申请对象】：长沙职工医保参保人员【咨询电话】：0731-12333申请条件：1、参加长沙职工医疗保险；2、身患晚期癌症恶病质和植物人疾病；3、就诊住院确有困难。申请资料：

29、1、单位证明；2、诊疗手册；3、身份证；4、社保卡；5、身患疾病相关资料，例如相关检查资料。申请流程：本人或亲属携带规定资料前往长沙医保机构提出申请即可。只要资料齐全，符合条件即可申请成功。温馨提示：1、家庭病床按50元/天标准由定点医疗机构包干，统筹基金支付90%，参保人员自负10%。2、开设家庭病床期间停止享受特殊病种门诊待遇。关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病医疗救治保障水平的通知长人社发2011101号各区、县（市）人社局、卫生局、民政局、财政局、各有关单位：为深入推进我市医药卫生体制改革，进一步提高城乡居民医疗保险对象重大疾病医疗救治保障水平，切实降低我市城乡居民重大疾病

30、个人医疗负担，根据省人社厅关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知（湘人社发201169号）、省卫生厅、民政厅、财政厅关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见（湘卫合医发20113号）、中共长沙市委、市政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见（长发201112号）、市政府长沙市医药卫生体制改革2011年度重点工作安排（长政办函201177号）及市政府长沙市城乡居民基本医疗保险办法（长政办发20119号）精神，现就进一步加强全市城乡居民重大疾病医疗救治保障工作提出如下意见：一、工作目标及任务积极探索城乡居民重大疾病医疗救治及保障办法，加大对严重危害城乡居民健康、医疗费用高、疗效

31、比较确切、社会广泛关注的城乡居民重大疾病的医疗救治保障力度，通过城乡居民基本医疗保险制度与城乡困难居民医疗救助制度的有机衔接，切实控制城乡居民因病致贫、因病返贫，促进社会和谐稳定。二、救治范围及病种城乡儿童先心病、白血病救治对象为14周岁以内，符合规定救治病种要求，具备治疗指征的城乡居民基本医疗保险参保儿童（以下简称城乡居民医保参保儿童）。城乡居民医保参保儿童先心病救治病种为先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位等7个病种，治疗方法包括外科手术治疗和适宜病种的介入治疗。城乡儿童白血病救治暂定急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血

32、病两个病种，实施临床路径全程规范化治疗及造血干细胞移植治疗。城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称城乡居民医保参保人员）患乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐药结核病、重性精神病等大病的住院、门诊费用以及0-6岁城乡参保聋残儿童实施人工耳蜗植入抢救性治疗的住院手术治疗费用及人工耳蜗材料费用纳入城乡居民基本医疗保险大病救治保障范围。三、资金保障城乡居民重大疾病医疗救治保障实行单病种包干结算管理，医疗费用分别由城乡居民基本医疗保险、城乡困难居民医疗救助及患者个人按规定比例承担（具体费用标准及支付比例见附件）。城乡居民医保参保儿童先心病实行按单病种费用标准免费救治，其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导

33、管未闭的治疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金全额承担；肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由城乡居民基本医疗保险和城乡困难居民医疗救助共同承担，其中城乡居民基本医疗保险负担80%，医疗救助负担20%。城乡居民医保参保儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病救治按规定临床路径的全程规范化治疗实行单病种包干结算，所需费用由城乡居民基本医疗保险负担70%，医疗救助负担20%，患儿家庭负担10%。对进行造血干细胞移植治疗的，实行大病定额补助，规定补助定额标准内的费用由城乡居民基本医疗保险负担80%，医疗救助负担20%。城乡居民医保参保人员患妇女两癌

34、（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐药结核病、重性精神病等大病临床路径规范化治疗的，住院报销比例提高至70%以上，在二类收费及以下医院住院的报销比例提高至80%以上。终末期肾病门诊血液透析和腹膜透析列入特殊病门诊医疗范围，城乡居民基本医疗保险按280元/次的标准支付终末期肾病门诊血液透析费用，定点治疗医院保证患者个人负担不超过15（不包含药费及其他费用），年最高支付限额6万元，门诊腹膜透析补助可比照住院规定报销比例予以报销。城乡居民医保参保人员重性精神病门诊治疗及耐多药结核病门诊治疗列入门诊单病种结算管理。重性精神病门诊费用标准一类收费医院为500元/月，二类收费及以下医院为400元/月。耐多药

35、结核病门诊费用标准1500元/月。由定点医院按医保协议服务项目实施治疗，城乡居民基本医疗保险按70的比例予以报销。0-6岁城乡居民医保参保聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗结合全省“启聪扶贫计划”项目的实施，其住院手术费用及人工耳蜗材料费用，由城乡居民基本医疗保险按60%的比例予以报销。对符合大病救治规定的城乡“三无”人员在本地县、乡级医保定点医疗机构（无县级医疗机构的区、县可指定一所市级医疗机构）住院的基本医疗费用在扣除医保支付后的目录内个人自付部分（含起付线以下部分），予以全额救助。未在上述规定医疗机构住院治疗的，按其他低保对象救助比例和限额进行救助。贫困重性精神病人在定点医院住院的基本医疗费用，

36、在剔除医保报销费用、减免、商业赔付、超目录诊疗、并发症和其他疾病治疗费后的个人自负部分予以全额救助。贫困重性精神病人未经批准住院或未在定点医院住院治疗的，其中的低保对象按照长沙市城乡低保对象医疗救助办法的规定予以救助，其他对象不予救助。在城乡居民基本医疗保险政策统一前，原各区、县（市）对上述重大疾病已实行的医疗救治保障政策优于本通知规定的可继续执行原政策。四、定点医院根据有关规定，结合我市实际，城乡居民医保参保人员重大疾病医疗救治定点医院如下：儿童先心病：湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省儿童医院、省人民医院、湖南中医药大学第一附属医院、解放军163医院、湖南旺旺医院。白血病：湘雅医院、湘雅

37、二医院、省儿童医院、省人民医院。聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗：湘雅医院、湘雅二医院。城乡“三无”人员住院治疗：本地县、乡级医保定点医疗机构（无县级医疗机构的区、县（市）可指定一所市级医疗机构）。贫困重性精神病：长沙市精神病医院、长沙县精神病医院、浏阳市精神病医院、宁乡县精神病医院、雨花区洞井精神病医院、天心区大托医院。本通知规定的其他重大疾病病种，凡具备救治条件并已与各级城乡居民医保经办机构联网结算的定点医疗机构均可申请实行单病种包干结算治疗。五、程序要求1.由定点医院医保科负责接受本文件规定病种参保患者的单病种结算申请并根据要求进行审批。2.各级医保经办机构按照单病种包干结算管理要求对定点医院

38、进行管理。3.参保人员住院费用在医院联网实时结算。应由民政救助资金承担部分在没有实现医疗救助、医保“一站式”结算以前，由参保人员自行垫付，出院结算后按长沙市城乡低保对象医疗救助办法或长沙市精神病人医疗救助办法的有关规定，通过社区（村）向民政部门申请医疗救助。六、工作措施（一）人力资源和社会保障、卫生、民政和财政部门应密切协调配合，认真做好城乡居民重大疾病救治组织工作。人力资源和社会保障部门会同卫生行政、民政、财政部门共同确定城乡重大疾病救治范围、费用定额标准及支付比例、报销结算办法与流程，建立城乡重大疾病救治工作质量监督机制。民政部门负责落实医疗救助政策，及时对符合城乡医疗救助条件的对象进行救

39、助。财政部门负责研究相关补助政策，对资金使用情况进行监督。（二）人力资源和社会保障与卫生部门负责建立城乡大病救治工作监测和指导机制，成立各级城乡大病救治专家指导组，根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，结合我市实际，逐步制定并完善试点病种的标准化诊疗方案，加强对各级定点救治医院的专业技术指导、质量监控和督导监测，帮助定点救治医院加强相关学科建设。（三）各级项目救治定点医院要成立城乡大病救治工作领导小组和项目组，加强对大病救治工作的组织领导，建立城乡大病患者转诊、复查、治疗的绿色通道，规范入院审批管理，并负责与相关市、区、县（市）城乡居民基本医疗保险管理经办机构保持密切沟

40、通联系。督促检查各相关专业科室认真执行试点病种临床路径治疗标准和医疗技术操作规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，确保医疗质量，同时严格执行单病种定额费用管理，严禁将相关费用转门诊处理，增加城乡居民负担。住院大病患者中途退出临床路径或标准化诊疗方案的，定点救治医院要及时通报有关城乡居民基本医疗保险经办机构，并报同级卫生行政部门备案。（四）各级人力资源和社会保障部门要建立城乡重大疾病筛查机制，筛查工作经费要严格按照筛查工作需要提取，专款专用、专账管理、规范使用、严禁挪用。要构建筛查组织网络，乡镇（街道）、村（社区）两级卫生机构负责初步筛查工作，县级综合医院负责复筛，作出初步诊断，区、县（市）

41、级城乡居民基本医疗保险管理经办机构负责做好筛查工作的组织和监管。要制定周密细致的筛查工作方案，规范明确筛查范围、办法、项目内容和技术流程，推动筛查工作有序规范实施。要加紧对筛查工作的技术指导和培训，不断提高筛查工作质量。要安排专人分病种填报长沙市城乡居民医疗重大疾病病例筛查情况统计表（见附件2），报市城乡居民基本医疗保险经办机构汇总并于每月10日前报省卫生厅备案。同时，对家庭困难的重大疾病救助对象报同级民政部门备案。（五）各级城乡居民基本医疗保险管理经办机构要广泛宣传、告知城乡大病医疗救治保障政策、申报转诊流程、定点医疗机构选择、就医程序及相关材料要求，认真组织开展城乡儿童先心病、白血病等大病

42、的筛查工作，充分依托基层妇幼保健机构、社区及乡村卫生机构和城乡中小学，集中组织将疑似大病患者在初诊定点医院做进一步检查，并做好信息登记工作，积极联系项目救治定点医院做好确诊、组织申报、转诊等工作，确保城乡大病患者得到及时有效救治，同时及时拨付定点救治医院的医疗垫付资金。（六）各级项目救治定点医院应定期将本院城乡大病救治实施的相关数据及总结报告及时上报同级人力资源和社会保障、卫生行政和民政部门。各级人社、卫生、民政、财政部门要联合定期组织专家组对定点救治医院的工作完成情况、医疗质量、服务质量、收费情况进行检查督导，对发现拒收患儿、超标准收费、医疗质量管理混乱等违规情况将依规严肃处理并限期整改，严

43、重的将通报批评，直至取消定点资格。 附件：1、长沙市城乡居民医保对象重大疾病医疗救治单病种包干结算病种、费用标准及支付比例2、长沙市城乡居民基本医疗保险重大疾病病例筛查情况统计表附件1：长沙市城乡居民医保对象重大疾病医疗救治单病种包干结算病种、费用标准及支付比例疾病名称治疗方法疗效包干标准（元）医保支付比例民政部门支付比例儿童先心病（限14周岁以下）室间隔缺损、房间隔缺损手术治愈体重<10公斤：25000.00100%0体重10-15公斤：22000.00100%0体重>15公斤：21000.00100%0室间隔缺损并房间隔缺损复合畸形手术治愈体重<10公斤：30000.00

44、100%0体重10-15公斤：27000.00100%0体重>15公斤：26000.00100%0介入治疗治愈28000.00100%0室间隔缺损合并肺动脉高压(中度以上,MPAP40mmhg）手术治愈45000.00100%0动脉导管未闭手术治愈10000.00100%0介入治疗治愈22000.00100%0肺动脉狭窄手术治愈30000.0080%20%介入治疗治愈22000.0080%20%肺动脉瓣狭窄手术治愈18000.0080%20%主动脉缩窄手术治愈38000.0080%20%主动脉瓣缩窄手术治愈25000.0080%20%法洛氏四联症姑息性手术治愈30000.0080%20%

45、根治性手术治愈体重<10公斤：50000.0080%20%治愈体重10-15公斤：45000.0080%20%治愈体重>15公斤：40000.0080%20%完全性大动脉转位手术治愈50000.0080%20%儿童白血病（限14周岁以下）急性淋巴细胞白血病标危组患者全程治疗（含感染、贫血、出血的治疗）好转第一年:80000.0070%20%第二年:10000.0070%20%第三年:1000070%20%中危组患者全程治疗（含感染、贫血、出血的治疗）好转第一年:90000.0070%20%第二年:20000.0070%20%第三年:10000.0070%20%高危组患者全程治疗（含

46、感染、贫血、出血的治疗）好转第一年:110000.0070%20%第二年:20000.0070%20%第三年:10000.0070%20%急性早幼粒细胞白血病全程治疗（含感染、贫血、出血的治疗）好转第一年:80000.0070%20%第二年:10000.0070%20%第三年:10000.0070%20%急性白血病造血干细胞移植治疗好转150000.0080%20%其他重大疾病宫颈癌手术好转一类收费医院:21000.0070%按长沙市医疗救助制度执行二类收费医院及以下:18000.0080%放化疗好转一类收费医院:6500.00元/次70%二类收费医院及以下:5000.00元/次80%乳腺癌手

47、术好转一类收费医院:21000.0070%二类收费医院及以下:18000.0080%放化疗好转一类收费医院:6500.00元/次70%二类收费医院及以下:5000.00元/次80%其他重大疾病耐多性结核病临床路径全程规范住院治疗好转15000.00一类收费按长沙市医疗救助制度执行 医院：70%其他医院：80%重性精神病（初发）临床路径全程规范治疗好转一类收费医院：10000.0070%二类收费医院及以下：6000.0080%重性精神病（再发）临床路径全程规范治疗好转一类收费医院：120.00元/天60%二类收费医院：110.00元/天80%三类收费医院：90.00元/天80%终末期肾病血液透析

48、（不含药费和其他费用）特殊病种门诊好转320.00元/次87.5%终末期肾病腹膜透析（不含药费和其他费用）特殊病种门诊好转按实际发生的治疗费用80%聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（限6周岁以下）手术（限住院手术费用及人工耳蜗材料费用）治愈手术费用：12000.0060%材料费用：100000.0060%耐多性结核病门诊治疗好转1500元/月70重性精神病门诊治疗好转一类收费医院：500元/月二类收费医院及以下：400元/月70 医保特殊门诊 申报病种原则上只限一种疾病及并发症。参保人员患下列疾病且病情达到确认标准的，可申请办理特殊门诊病种如下： 序号特殊病种名称限额标准个人自负比例统筹支付比例半年

49、以内半年以上1肺结核（活动期）200元/每月20%80%2慢性活动性肝炎200元/每月20%80%3原发性血小板减少紫癜200元/每月20%80%4慢性再生障碍性贫血300元/每月20%80%5类风湿性关节炎（活动期）200元/每月20%80%6恶性肿瘤门诊康复治疗350元/每月20%80%7风湿性心脏病200元/每月20%80%8肺心病（出现右心衰竭）200元/每月20%80%9帕金森氏综合症350元/每月20%80%10精神分裂症80元/每月0%100%11冠心病260元/每月20%80%12高血压病期260元/每月20%80%13糖尿病300元/每月20%80%14中风200元/每月20%80%15肾病综合征300元/每月20%80%16肝硬化200元/每月20%80%17系统性红斑狼疮300元/每月20%80%18恶性肿瘤门诊放疗及化疗10%90%19肾移植术后抗排异4500元/每月4000元/每月10%90%20尿毒症（腹膜透析）10%90%21尿毒症（口服药透析）10%90%22尿毒症（血透）三类收费医院二类收费医院一类收费医院三类收费医院二类收费医院一类收费医院三类收费医院二类收费医院一类收费医院130元/日140元/日160元/日5%10%15%95%90%85%23中枢神经系统脱髓鞘疾病300元/每