乳腺癌疾病知识优质材料

1、乳腺癌疾病知识1专业资料乳腺癌乳腺癌 全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤 全球全球120万新增病例万新增病例 女性最常见的恶性肿瘤女性最常见的恶性肿瘤2专业资料乳腺癌专业资料乳腺癌乳腺癌2002年中国新增病例年中国新增病例126227例例专业资料专业资料中国中国2002年年新增加病例新增加病例122，227例例死亡死亡36630例例美国美国2007年年新增病例新增病例180，510例例死亡死亡40，910例例专业资料专业资料乳腺癌乳腺癌病因学病因学:确切病因仍不清楚确切病因仍不清楚危险因子危险因子: 内源性的性激素长期刺激内源性的性激素长期刺激 ，主要为主要为雌激

2、素雌激素- 月经初潮早月经初潮早- 绝经晚绝经晚- 未育未育 家族史家族史 良性不典型增生病史良性不典型增生病史 其他危险因子其他危险因子- 高脂饮食高脂饮食- 肥胖肥胖- 长期口服避孕药或接受激素替代治疗长期口服避孕药或接受激素替代治疗8专业资料乳腺肿瘤的组织学分类乳腺肿瘤的组织学分类 世界卫生组织组织学分类 上皮性肿瘤 良性 恶性 非浸润性癌：小叶原位癌，导管内癌 浸润性癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，乳头状癌等 结缔组织和上皮相混合的肿瘤 其他肿瘤 未分类肿瘤 乳腺结构不良或纤维囊性变 肿瘤样病变重点重点9专业资料乳腺癌的分类乳腺癌的分类90% 腺癌腺癌p 75% 浸润性导管癌浸润性导管

3、癌p 5 - 10% 浸润性小叶癌浸润性小叶癌激素依赖性激素依赖性 - 依赖激素生长依赖激素生长 非激素依赖性非激素依赖性10专业资料正常乳腺和淋巴引流正常乳腺和淋巴引流淋巴结淋巴结结构结构锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结内乳内乳淋巴结淋巴结 乳头乳头乳晕乳晕锁骨锁骨胸肌胸肌皮肤皮肤乳头乳头乳晕乳晕肋骨肋骨小叶小叶导管导管脂肪脂肪 组织组织11专业资料病程及发展 确诊后的病程及生存率有很大的差异 发展方式 局部扩展 淋巴道播散：腋淋巴结转移率很高。就诊时50-70%已有腋淋巴结转移。 血道播散：最常见肺，其次为骨，肝，软组织，脑，肾上腺等。临床确诊时月5-15%已有远处转移。12专

4、业资料乳腺癌的播散乳腺癌的播散脑脑转移转移皮肤皮肤对侧乳腺对侧乳腺肺肺肝肝骨骨局部淋巴结局部淋巴结局部浸润或局部浸润或 播散播散原发灶原发灶局部浸润局部浸润13专业资料临床表现及检查 病史 临床表现： 无痛性肿块 乳头溢液 乳头和乳晕异常 检查 体检 放射学检查，实验室检查等 活组织检查14专业资料乳腺癌临床分期乳腺癌临床分期i 期期ii 期期局限性局限性(早期）乳腺癌早期）乳腺癌局部晚期乳腺癌局部晚期乳腺癌 转移性乳腺癌转移性乳腺癌iii 期期iv 期期tnm分期分期 tumor node metastases15专业资料乳腺癌临床分期乳腺癌临床分期 i 期期 ii期期 - iia，iib

5、iii期期 - iiia，iiib，iiic iv期期16专业资料乳腺癌乳腺癌i期期17专业资料乳腺癌乳腺癌iia期期18专业资料乳腺癌乳腺癌iib期期19专业资料乳腺癌乳腺癌iiia期期20专业资料乳腺癌乳腺癌iiib期期21专业资料乳腺癌乳腺癌iv期期22专业资料早期发现早期发现/筛查筛查乳房检查乳房检查 自我检查自我检查 医院体检医院体检乳房乳房x线钼靶摄片线钼靶摄片23专业资料乳腺癌的诊断 breast biopsy copyright 2005 nucleus communications, inc. all rights reserved. 24专业资料乳房乳房x线钼靶摄片线钼靶摄

6、片mammography专业资料治疗前评估 用以决定治疗方案 包括：完整的病史，体格检查，肝，肺等功能检查，肿瘤指标，骨，肝，肺扫描等。26专业资料治疗目的治疗目的期别期别 目的目的早期早期(i/ii期期) 治愈治愈局部晚期癌局部晚期癌 (iii 期期) 降低分期降低分期晚期晚期/转移转移 (iv 期期) 姑息治疗姑息治疗27专业资料治疗目标治疗目标 通过治愈或延缓病变进展来延长生存期通过治愈或延缓病变进展来延长生存期 缓解症状缓解症状 改善生活质量改善生活质量 最大限度地减少治疗所带来的不良反应最大限度地减少治疗所带来的不良反应28专业资料治疗方法治疗方法n手术治疗n放疗n化疗n内分泌治疗n

7、生物治疗29专业资料治疗方法治疗方法期别期别方法方法 i ii iii iv手术手术 p p p放疗放疗 pp n/p pa化疗化疗 a a n/p pa内分泌治疗内分泌治疗 aa a pap - 基础治疗基础治疗n - 新辅助治疗（术前治疗）新辅助治疗（术前治疗）pa- 姑息治疗姑息治疗a - 辅助治疗（术后治疗）辅助治疗（术后治疗）局部治疗全身治疗30专业资料手手 术术根治性和改良根治性乳房切除术根治性和改良根治性乳房切除术 改良根治性乳房改良根治性乳房切除术的切口切除术的切口 根治性乳房切根治性乳房切除术的切口除术的切口腋窝淋巴结腋窝淋巴结 肿瘤肿瘤31专业资料保乳手术保乳手术肿瘤肿瘤切

8、口切口肿块广泛切除术肿块广泛切除术四分之一切除术四分之一切除术肿瘤肿瘤切口切口32专业资料 腋窝淋巴结清除手术腋窝淋巴结清除手术 第第iii （腋上）群淋巴结腋上）群淋巴结胸小肌胸小肌内乳淋巴结内乳淋巴结 第第ii（腋中）群腋中）群 淋巴结淋巴结腋静脉腋静脉第第i（腋下）群淋巴结腋下）群淋巴结33专业资料乳腺癌的放疗乳腺癌的放疗姑息性姑息性对局部或远处转移癌的控制对局部或远处转移癌的控制辅助（手术后放疗）辅助（手术后放疗）局部区域性局部区域性新辅助（手术前放疗）新辅助（手术前放疗）34专业资料放疗设备：直线加速器放疗设备：直线加速器专业资料全身治疗全身治疗: 内分泌治疗和化疗内分泌治疗和化疗内

9、分泌制剂内分泌制剂全身治疗全身治疗治疗方法治疗方法细胞毒药物细胞毒药物辅助治疗辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗姑息治疗姑息治疗36专业资料辅助治疗辅助治疗机理机理: 局部区域治疗后可能有微转移，局部区域治疗后可能有微转移， 而导致病变复发而导致病变复发目的目的: 减少局部区域治疗后肿瘤复发减少局部区域治疗后肿瘤复发 的可能性的可能性37专业资料新辅助治疗新辅助治疗目的目的: 在在局部治疗局部治疗(手术手术)前缩减肿瘤体积前缩减肿瘤体积 (减瘤减瘤)其他优点其他优点:为为 “无法手术无法手术”的患者创造手术机会的患者创造手术机会 使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散杀

10、死微转移肿瘤细胞杀死微转移肿瘤细胞评估肿瘤细胞对化疗药物的反应评估肿瘤细胞对化疗药物的反应 38专业资料内分泌治疗的机理内分泌治疗的机理 乳腺癌细胞的生长受多种因子的调控，包括：类固醇激素，如雌激素、雄激素、孕激素；生长因子，如egf、igf-1。其中雌激素在乳腺癌的发生发展中起到至关重要的作用。 雌激素与其受体结合，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长。受雌激素解决的细胞称为激素依赖细胞。 内分泌治疗可以抑制激素依赖细胞，使肿瘤消退。39专业资料er er可分为er和er er是核受体超家族中的一员。能够通过经典的ere途径活化基因转录。雌激素如雌二醇弥散于核中和其结合，雌激素结合

11、的er异构体变换空间构象导致其与hsp90的分离，加上协同活化因子的作用使单体二聚化，进一步活化转录机制，调控基因表达。 er是新近发现的一种雌激素受体，其生理重要性还不十分清楚。40专业资料pr pr蛋白合成受er所调控，因此其水平可能提示er的功能。 er和pr共同表达常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应。 在所有乳腺癌中er-/pr+的患者占5%左右，这可能是由于er检测假阴性的存在或pr有独立于er的调节通路。此类患者对内分泌治疗的反应与er阳性肿瘤类似。41专业资料内分泌治疗-绝经前激素生理下丘脑垂体卵巢雌激素肾上腺雄性激素雌激素正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤gn-rh促性腺激素释放激

12、素lh，fshacth主要途径芳香化酶fsh 促卵泡激素 lh 促黄体生成素42专业资料内分泌治疗-绝经后激素生理下丘脑垂体肾上腺雄性激素雌激素卵巢acth负反馈正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤芳香化酶主要途径43专业资料 雄激素的芳香化作用发生在雄激素的芳香化作用发生在 脂肪脂肪 皮肤皮肤 肝脏肝脏 毛囊毛囊 肌肉肌肉 乳腺肿瘤乳腺肿瘤 脑脑44专业资料内分泌治疗 激素受体测定与内分泌治疗关系 雌激素受体 孕激素受体 受体测定与疗效有明确关系 雌激素受体阳性者内分泌治疗的有效率为50-60%；阴性者低于10%； 同时孕激素受体阳性者，有效率可达70%以上。 受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阳

13、性者的预后较阴性者好。 用于制定治疗方案45专业资料内分泌治疗 双侧卵巢切除： 降低或阻断雌激素对肿瘤的作用 手术切除或放射去势 肾上腺切除术及脑垂体切除术 内分泌药物治疗46专业资料内分泌药物治疗1 雌激素： 治疗剂量；己烯雌酚；10%患者造成肿瘤的发展 雄激素： 治疗剂量；骨转移者效果好；丙睾酮；不良反应 黄体酮类药物 甲孕酮；既往常作为内分泌二线用药； 肾上腺皮质激素 抑制脑垂体acth的生成47专业资料内分泌药物治疗2 抗雌激素药物： tamoxifen他莫昔芬 结构与雌激素相似，作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体，减少胞质内雌激素受体的含量 亦直接作用于癌细胞 用于绝经前，绝

14、经后 雌激素合成抑制剂： 肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮需要芳香化酶的作用 芳香化酶抑制剂（ai，aromatase inhibitor） 第一代，第二代，第三代（阿诺新，阿诺新，aromasin） 甾体类，非甾体类 推荐用于绝经后48专业资料内分泌药物治疗3 促生殖腺激素释放激素类似物 gnrh-a 选择性的药物垂体切除术，药物性卵巢去势 其作用是可逆的 主要应用于绝经前 药物主要有goserelin等。49专业资料内分泌药物治疗4 绝经前受体阳性者推荐首选：tam 绝经后受体阳性者可选用：tam，ai50专业资料专业资料化化 疗疗 化疗的目的是根除肿瘤细胞 细胞毒药物的联合应用较单药更有效

15、 内分泌治疗和化疗（单抗靶向治疗）的联合52专业资料乳腺癌有效药物乳腺癌有效药物单药有效率超过50%的药物 紫杉醇 泰索帝 阿霉素 表柔比星（表阿霉素） 异长春花碱53专业资料联合化疗联合化疗: 常用的方案常用的方案药物药物 缩写缩写 环磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶 cmf环磷酰胺，多柔比星 (阿霉素）, 5-氟尿嘧啶 caf环磷酰胺，表柔比星环磷酰胺，表柔比星, 5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 cef环磷酰胺，甲氨蝶呤, 5-氟尿嘧啶, 长春新碱，强的松 cmfvp多柔比星，环磷酰胺 ac多柔比星，环磷酰胺, 紫杉醇 ac-t表柔比星，环磷酰胺表柔比星，环磷酰胺ec表柔比星，环磷酰胺表柔比星，环磷酰

16、胺,紫杉醇紫杉醇 ec-t54专业资料乳腺癌化疗的发展cmfcafacfececfec-tcefac-tec-ttac55专业资料乳腺癌化疗的发展cmfcafacfececfec-tcefac-tec-ttacma-5比利时iii期nsabp b-15pacs 01geicam 9906facbcirg 001calgb 9344nsabp b2856专业资料化疗与内分泌治疗的综合治疗 两者不良反应不同，作用机制不同，可两者综合治疗 术后辅助化疗后序贯用内分泌治疗57专业资料生物靶向治疗 曲妥珠单抗-trastuzumab herceptin her2 阳性患者 lapatinib（酪氨酸激酶

17、抑制剂） her2 阳性患者58专业资料乳腺癌2大诊疗指南 nccn指南 st. gallen 共识59专业资料nccn 指南指南每年更新每年更新专业资料st.gallen 指南每2年更新一次专业资料早期乳腺癌的治疗原则 st. gallen 指南 治疗方案的选择 激素反应情况 病人危险度分级 病人身体状况62专业资料转移性乳腺癌的治疗转移性乳腺癌的治疗 全身化疗和全身化疗和/或内分泌治疗或内分泌治疗 一线一线 二线二线 三线三线 实验性药物实验性药物 局部区域性手术局部区域性手术/放疗放疗 支持治疗支持治疗63专业资料早期乳腺癌的治疗-2011年st gallen guideline64专业资料早期乳腺癌的治疗-2011年st gallen guideline65专业资料原发性乳腺癌的良性预后因子原发性乳腺癌的良性预后因子66专业资料原发性乳腺癌的不良预后因素原发性乳腺癌的不良预后因素67专业资料adapted from wilson re et al, 1994生存率百分比生存率百分比10