健康体检表样表

1、健康体检表： 志涛编号- 体检日期2014 年08月12日责任医生郁正娟容检查项目1 无症状症 11多尿212头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9体重下降13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木呼吸困难10 多饮17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他选填一年连续、经常、多次出现的症状 / / / / / /2/3/10/20体温36.7 脉率72 次/分钟呼吸频率18次/ 分钟血左 侧/mmHg压160 / 100 mmHg右 侧身高171cm体重80kg腰围82cm体质指数Kg/m2一（ B

2、MI）般老年人健康状态1满意 2 基本满意 3说不清楚4 不太满意 5不满意状自我评估 *况老年人生活自1 可自理（3分）2轻度依赖（ 48 分）01理能力自我评估3 中度依赖（18分) 4不能自理（19 分）9老年人1 粗筛阴性认知功能 *2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性情感状态 *2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼4体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖/ /1吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3吸烟2吸烟情况日吸烟量平均15支生开始吸烟年龄20 岁

3、戒烟年龄60 岁饮酒频率1从不 2偶尔3经常 4每天2活日饮酒量平均2两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：50岁2式开始饮酒年龄18岁近一年是否曾醉酒1 是 2否1饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒 其他/ /2/41无2 有（工种从业时间年）1 无 21职业病危害因素毒物种类粉尘防护措施有接触史放射物质防护措施1 无 2有（以职业病证明物理因素防护措施1 无 2有文件为准 ）化学物质防护措施1 无 2有其他防护措施1 无 2有脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血常规 *

4、尿常规 *空腹血糖 *心电图 *未查填正常口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹1齿列1正常2缺齿3 龋齿4义齿(假牙 )1咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生1左眼 1.0右眼 1.0（矫正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或无法听见11可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作11正常 2异常1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染6 色素沉着7 其他11正常 2黄染 3充血 4其他11未触及2锁骨上3腋窝4其他1桶状胸： 1 否2 是1呼吸音： 1 正常 2异常1罗音：1无2干罗音 3湿罗音 4其他1心率72次/ 分钟心律： 1齐 2不齐 3 绝对不齐1杂音： 1无2有1压痛： 1无 2有1包块

5、： 1无 2有1肝大： 1无 2有1脾大： 1无 2有1移动性浊音：1 无2有11无 2单侧3双侧不对称4双侧对称11未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失21未及异常 2触痛3包块4前列腺异常5 其他1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4 乳腺包块5其他/1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白 _140_g/L 白细胞 _4.3_×109/L血小板 _157_× 109/L其他 _尿蛋白 _ _尿糖 _ _尿酮体 _ _尿潜血 _ _其他 _4.8_mmol/L 或 _ mg/dL1正常 2 异常1

6、尿微量白蛋白 *_ mg/dL辅大便潜血 *1阴性 2阳性助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1阴性 2阳性表面抗原 *血清谷丙转氨酶24 U/L血清谷草转氨酶16U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素16.5mol/L结合胆红素mol/L肾功能 *血清肌酐102mol/L血尿素氮7.5mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L中医体质辨识 *现存主要健康问题总胆固醇4.0 mmol/L甘油三酯0.7mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片*1正常 2异常B超 *1正常 2异常宫颈涂片 *1正常 2异常其他 *甲胎蛋白（-）平和

7、质1是2基本是1气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发6其他 / / /1肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 / / /1心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重建5充血性心力衰6心前区疼痛7 其他 / / /1血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4 其他/ /1眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白障/ /15其他神经系统疾病1未

8、发现 2有1其他系统疾病1未发现 2有1对长期服药的慢性病患者，了解其最近一年内的主要用药情况指最近 1 年内的住院治疗情况入 / 出院日期原 因医疗机构名称病案号住院史2014-01-01/2014-01-07急性阑尾炎启东市人民医院住院治疗情况家庭建 / 撤床日期原 因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断3 不服药1卡托普利片一日三次12.5mg1 年1主要用药2尼群地平片一日二次10mg6 个月1情况（）西药填写化学名指在此时间段一共服用此药本表的慢性病指：高血压、（通用名）；胰岛素用法： 皮下注 不可写一的时间，单位糖尿病 、冠心病 、重性精神中

9、成药填全称；射，一日三次， 饭前 片、一粒为年、月、天 病、脑卒中。中药不要填。(最多 1年)名称接种日期接种机构非免疫1规划预防2接种史31体检无异常2有异常健康异常 1血压偏高、血糖偏高、血脂偏高评价异常 2甲胎蛋白阳性异常 3血常规异常、尿常规异常、心电图异常异常 4肝功能异常、肾功能异常1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查危险因素控制： / /2/3/4/5健3 建议转诊1戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4锻炼康 / /1/25减体重（目标75）指导确诊慢性病（高血压、糖尿病 、重性精神病 、6建议接种疫苗脑卒中）必须选纳入慢性病患者健康管理，7 其他所有体检人员均可建议复查。老年人生活

10、自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0 3分者为可自理； 4 8 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。程度等级评估事项、容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（ 1）进餐：使用餐具将独立完成需要协助， 如切完全需要帮饭菜送入口、 咀嚼、吞咽碎、搅拌食物等助0等活动评分0035（ 2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间， 能完助脸、刷牙、剃成部分梳洗活须等；洗澡需动0要协助评分0137（ 3）穿衣：穿衣裤、袜独立完成需要协助， 在适完全需要帮子、鞋子等活动当的时间完成助0部分穿衣评分0035（ 4）如厕：小便、大便不需协助，偶尔失禁，但经常失禁， 在很完全