COPD稳定期的治疗

1、中国中国COPD联盟联盟l教育教育l药物治疗药物治疗l非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段手段 l通过教育通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量能力，提高生活质量让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展的疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案危险因素、并获

2、得合理的治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知及病理生理的知 识识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l简单的散发宣传资料简单的散发宣传资料l开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座l专门培训患者掌握特殊技巧的会议专门培训患者掌握特殊

3、技巧的会议 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（A A类证据）类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l在在COPDCOPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗逐步增加治疗l如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应如果没有

4、出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗该在同一水平维持长期的规律治疗l用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案调整治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A A类证据）类证据）l但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1F

5、EV1得到改善，不会改得到改善，不会改变疾病的预后变疾病的预后（B B类证据）类证据）l短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量状，增加运动耐量COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？ororCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为

6、方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（使细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游离）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌COPDCOPD规范化诊断和治疗规范

7、化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持

8、续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意l不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等头痛等lCOPDCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaOPaO2 2下降下降l可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时可发生低血钾（尤其在

9、与噻嗪类利尿剂合用时 ）注意事项注意事项COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 PoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8 L : R=8 L r4r4 R

10、R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量）r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟

11、达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活

12、质量，减少COPDCOPD急性加重频率急性加重频率和改善肺康复训练的效果和改善肺康复训练的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗药理作用机制药理作用机制l减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力l抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放l兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢l增强

13、膈肌收缩力增强膈肌收缩力l改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片 每日不超过每日不超过1.0g1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛l较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作l茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素受其它

14、很多因素影响。影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml6-15ug/ml注意事项注意事项5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸烟、饮酒吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 CO

15、PDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l联合应用：不同药理机制和不同作用时间联合应用：不同药理机制和不同作用时间l增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度l减少药物副作用减少药物副作用l与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效22激动剂和激动剂和抗胆碱药可使抗胆碱药可使FEVFEV1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 ( A( A类证据）类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和

16、治疗l总体评价总体评价糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD治疗中的作用不像在哮治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要喘治疗中那么重要糖皮质激素在糖皮质激素在COPDCOPD稳定期的应用仅限于部稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者分有适应症的患者 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l对于稳定期对于稳定期COPDCOPD患者，各指南均不推荐长期口服糖患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗皮质激素治疗( A( A类证据）类证据）疗效尚无定论疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）l对于对于COPDCOPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常

17、规进行短期（2 2周）周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果入糖皮质激素的效果COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l稳定期稳定期COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证仅适合于仅适合于FEVFEV1 150%15h/d15h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者患者，具体适应征具体适应征为：为：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60

18、mmHg或或SaOSaO2 289%55%55%）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期COPDCOPD中的应用还存在争中的应用还存在争议，缺乏足够的证据议，缺乏足够的证据l对对COPDCOPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果的患者使用无创通气具有较好的效果COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l对于明显对于明显COCO2 2潴留（潴留（PaCOPaCO2 2 52mmHg 52mmHg）的患者，）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大益最大l而对于而对于COCO2 2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显因而无创通气的效果并不明显COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗肺大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染