儿童发热的诊断及评估PPT学习教案

1、会计学1儿童发热的诊断及评估儿童发热的诊断及评估儿童发热：概述3岁儿童临床上发热指直肠温度至少100.4F(38)腋窝、鼓膜及颞动脉测量已被证明是不可靠的新生儿父母报告临床显著发热可能有严重细菌感染,即使初始医疗评估没有发热第1页/共57页Graef JW (ed), Manual of Pediatric Therapeutics, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2008;54第2页/共57页 Canadian Family Physician VOL 38: August 1992第3页/共57页第4页/共57页n（%）最常见的诊断最

2、常见的诊断感染275（42%）尿路感染/肾盂肾炎（n=33）EB病毒感染（n=31）骨髓炎（n=25）肺结核（n=22）肺炎/呼吸道感染（n=22）病毒感染（n=17）巴尔通体病、布氏杆菌病、斑疹伤寒（n10）败血症、脑膜炎、脓肿、鼻窦炎（n10）未公布诊断202（31%）多种疾病72（11%）炎症性肠病（n=12）尚未明确的自身免疫性疾病（n=11）药物热（n=7）人工性发热、免疫缺陷（n2）JIA/胶原病62（10%）幼年特发性关节炎（JIA），系统性红斑狼疮，未指明的胶原病（没有确切的数字；按频率递减的顺序排列）恶性疾病38（6%）白血病，淋巴瘤，神经母细胞瘤，肾母细胞瘤，骨髓增生异常综

3、合征（没有确切的数字；按频率递减的顺序排列）*：来自工业国家和新兴经济体（美国、西班牙、德国、印度、波兰、突尼斯、塞尔维亚、格鲁吉亚、阿根廷、科威特，总共1638名儿童）的18项研究的荟萃分析的8项研究（美国、西班牙、德国，总共649名儿童）儿童不明原因发热的因素病因*第5页/共57页第6页/共57页第7页/共57页第8页/共57页根据教材根据教材相关围产期因素相关围产期因素根据荟萃分析根据荟萃分析*3孩子出现不适母亲：病理性CTG（胎心监护），胎膜早破18h（新生儿）；12h（早产儿），母体发热38子例孕，子宫压痛，羊水恶臭，胎儿心动过速高危因素体检异常 家长关注度既往疾病史 医生的临床直觉

4、化验检查结果危险因素*4 5000或15000白细胞/L*1 发绀新生儿：新生儿窒息，幼稚型中性粒细胞20%，CRP2mg/dL*2，IL-6/IL-8值升高 呼吸急促 10%杆状粒细胞 外周血供应不足 尿液分析异常（试纸和/或培养） 瘀斑 体温40排除严重细菌感染 CRP0.8mg/dL 降钙素原2ng/L严重细菌感染（SBI）的风险因素*1：注意：红细胞*2：新生儿在出生后24-36h会生理性升高*3：约4000项研究的荟萃分析，在门诊为研究对象为1个月到18岁的患者适当设计研究的荟萃分析*4：这些参数本身不足以可靠的证实或排除严重细菌感染。第9页/共57页王艺、万朝敏，中国0至5岁儿童病

5、因不明的急性发热诊断处理指南（标准版），中国循证儿科杂志， 2008;3(6):449-457第10页/共57页热型可能因素弛张热大多数感染，无特征间歇热化脓性感染，脓肿，不规则使用退烧药，疟疾，细菌性心内膜炎，粟粒性肺结核，黑热病稽留热伤寒，斑疹伤寒，肺炎球菌肺炎，鹦鹉热，兔热症，立克次体病，中枢神经系统出血回归热疟疾，鼠咬热，布鲁氏菌病，淋巴瘤，传染性单核细胞增多症表2 热型的诊断意义 Canadian Family Physician VOL 38: August 1992第11页/共57页第12页/共57页 1月龄儿童严重感染的临床高危因素February 15, 2013 Volum

6、e 87, Number 4第13页/共57页耶鲁婴儿观察评分及耶鲁观察评分第14页/共57页第15页/共57页第16页/共57页第17页/共57页第18页/共57页1-14岁，急性发热伴CRP 50的URI在6-8月份月份达到高峰新生儿期，男婴URI风险是女婴的5-8倍；生后3月后，女URI逐渐上升超过男婴。左表显示：1岁以内男女URI发病率未见显著差异；1-5岁女发病率是男3倍以上第19页/共57页呼吸道感染是儿童发热的主要病因，占83.97%。6岁以下者以下呼吸道感染为主；6岁以后以上呼吸道感染为主曲国香，等。世界最新医学信息文摘，2014；25:133-4第20页/共57页第21页/共

7、57页血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为 (1517. 1) 109 L - 1 ,其诊断的敏感度为20% 76% , 特异度为58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值, 其临界阈值分别为9. 6 109 L - 1 10. 6 109 L - 1 ,诊断的敏感度为50% 71% ,特异度为76% 83% , RR = 1. 56. 4 。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血,避免假阳性。实验室检查:对不同检查的评价及要求第22页/共57页年龄段年龄段正常值正常值平均值平均值所有年龄段

8、6mg/L1mg/L新生儿3.2mg/L0.32mg/L儿童2.2mg/L0.16mg/L成年男性5.2mg/L0.55mg/L成年女性4.6mg/L0.42mg/L吸烟者中值为11.5mg/L孕妇 1岁患儿敏感度和特异度分别为80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为: CRP 100 mgL - 1时为86%。 降钙素原( PCT) 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎, PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL - 1。儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间

9、为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3 d为相对多数。实验室检查:对不同检查的评价及要求第36页/共57页Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增快速、高特异性的增长长在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小小时即可检测到其水平的增时即可检测到其水平的增长长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约25-30 小时小时 ，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果第37页/共57页PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6、乳酸等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et

10、 al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在感染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性第38页/共57页全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克、SIRS 和MODS升高明显真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染轻度升高引起PCT值上升的因素第39页/共57页 参考值（ng/ml） 说明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05PCT 0.5轻度局部细菌感染/细菌感染早期0.5PCT2很大可能为全身细菌感染，或继发于细菌之上的真菌感染。但应排除

11、出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态。2PCT10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml第40页/共57页PCT: 用于细菌感染严重程度判断PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。第41页/共57页PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）；反之呈持续升高趋势，说明预后差（感染控制、存活）；反之呈持续升高趋势，说

12、明预后差第42页/共57页出生时0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生72h0.05g/L第43页/共57页该研究针对的对象：门诊、无明显感染灶发热、3月5岁儿童，结论：0-4分：可以居家治疗、用/不用口服抗生素;4分：考虑住院或留院观察，并进一步评估;查PCT、血培养，静脉抗生素 甚至二联8分者，危重症发生率逐步增高4分：对危重症预测的灵敏度及阴性预测值均为100%临床儿科杂志第32卷第1期2014年1月第44页/共57页发热儿童门诊陈述病史和体格检查（反复体温测量；查找原因；尿液分析如果病因不明）孩子有明显的特殊情况（如显著现有疾病史，如新生儿）孩子没有明显的特殊情

13、况（无理由，否则有理由在门诊治疗，例如上呼吸道感染）咨询住院治疗咨询门诊治疗发热待查根据临床表现进一步的诊断测试诊断测试白细胞分类计数，C反应蛋白培养：血、尿、粪、脑脊液尿液分析必要时X线片检查必要时脉搏血氧定量法重新评估必要时经验性治疗必要时IV抗生素7天病程7天病程发热儿童临床程序流程图发热儿童临床程序流程图红色=第1阶梯：查找原因和关键评估黄色=第2阶梯：采取进一步的咨询/决定绿色=第3阶梯：评估/重新评估；必要时实验室/辅助检查第45页/共57页发热儿童的临床管理没有德国指南。一种基于本文作者的建议的可能程序在图2 中被显示。第第1步步查找原因（病史和体格检查）查找原因（病史和体格检查

14、） 体检仍然是医生确定发热原因的主要工具 发热的持续时间和热型必须被记录在案 孩子发热多久，以及最高体温是多少？ 体温是否随一天的时间而变化？ 伴随症状有哪些（腹泻、皮疹、咳嗽、疼痛）？ 发热持续超过1周是否仍不明原因？如果是，定义为原因不明发热（UFO）。儿童发热评估三步曲第46页/共57页病史病史，考虑到患者的年龄和任何显著既往病史，是进一步程序的决定性因素。有以下问题的新生儿和儿童比其他人有3倍的可能性患有严重细菌感染（SBI）： 获得性免疫缺陷，例如免疫抑制治疗的炎症性肠病或关节病 原发性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血症 无脾，例如创伤后 血液系统疾病和脾功能受损，例如镰状细胞贫血 为肠外

15、营养或化疗的中心静脉导管 先天性心脏病，例如心脏瓣膜异常 癌症，例如白血病第47页/共57页第第2步步采取孩子的严格评估和有关下一步骤的决定（住院治疗或门诊治疗）采取孩子的严格评估和有关下一步骤的决定（住院治疗或门诊治疗）再次测量体温，尽可能精确，以排除（例如）因过度温暖的衣物导致的体温升高。如果随后的体征无阳性发现，在这种情况下（无发热源）对于一个儿科医生会造成挑战。医生的整体印象仍然是决定孩子是否需要住院治疗的最重要的因素。因为在绝大多数情况下，只要临床病史和体检已经排除了显著的上或下呼吸道感染、阑尾炎和脑膜炎，没有特别严重影响的发热儿童就可以在门诊治疗以及不需要做任何的抽血化验。注意：脑

16、膜炎的临床症状在15个月以下婴幼儿中存在不可靠。第48页/共57页应进行尿液分析，以及孩子在1或2天内必须被再次评估。对孩子的父母彻底解释情况是非常重要的，这样他们可以敏感的识别警示标志，以及可以避免不必要的就诊和用药（抗生素）。如果事实上孩子确实看起来似乎是不寻常的严重影响以及有阳性体征发现（毛细血管再充盈时间3秒，发绀，嗜睡，呼吸困难，水肿，脱水，少尿，脑膜刺激征，行动不便【例如孩子不愿意多走任何一步】，突然发作，呕吐），或如果存在其他危险因素，那么就需要住院治疗。第49页/共57页第第3步步在适当的情况下，重新评估和特殊的实验室检查和辅助研究在适当的情况下，重新评估和特殊的实验室检查和辅

17、助研究在门诊护理的观察下发热仍然持续存在的孩子需要再次评估，这样他们的临床过程就可以被评估及任何的体检发现可以被观察到和记录。被送往医院的儿童进行诊断性检查，包括反复尿常规，白细胞分类计数，C反应蛋白（CRP），以及必要时X线片检查排除浸润、胸腔积液、或扩大的肺门淋巴结。诊断评估的目标是为了识别病原体；应同时采取血和尿的无氧和有氧培养。根据孩子的临床表现，也可以进行腰椎穿刺以进行脑脊液检查。只有在孩子继续出现严重不适时才有必要进行脉搏血氧饱和度检测。第50页/共57页新生儿，包括早产儿，脓毒症的临床症状具有高度特异性，也可以不存在。出于这个原因，IL-6浓度的检测现在已经成为儿科重症监护病房的

18、例程，这样这些新生儿在疾病发生的最初24h内的重要诊断线索就可以被获得。医生应该立即采取抗生素治疗只要有一项怀疑结果被记录。血液中的降钙素原（PCT）的检测是非常昂贵的（每次检测超过20欧元，比CRP少2欧元）。相较于CRP，认为细菌感染检测PCT具有更高的灵敏度目前是一个有争议的问题。目前，确定病原体的最佳方法仍然是血培养确定病原体的最佳方法仍然是血培养。如果这个孩子已经使用抗生素治疗了，血培养通常是阴性的；此外，血培养需要时间，以及并不是病毒感染的常规病情检查的一部分。这些考虑增加了多重聚合酶链反应（PCR）试验的吸引力一个新的和仍是非常昂贵的诊断方法，一次300欧元在更宽的范围内快速检测

19、到更多的病原体。IL-6、IL-8、降钙素原、和/或多重CRP的单个或联合检测目前似乎没有必要以及在很多地方无理由使用除了重症监护室。第51页/共57页年龄组年龄组发热频率发热频率*1病原体按照频率顺序病原体按照频率顺序*1,2SBI频率频率*1治疗治疗/过程过程新生儿3天罕见GBS，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，克雷伯菌，肠球菌，链球菌（A+C），李斯特菌，真菌，单纯疱疹病毒（来自母体阴道菌群）ca. 10%总是住院！静脉抗生素的经验性治疗，例如氨苄西林+头孢噻肟+/-氨基糖胺类（如妥布霉素-/庆大霉素）如果初始治疗无效，或存在医院内获得性感染的情况：头孢他啶+万古霉素美罗培南+万古霉素头孢他啶

20、+奈替米星3天凝固酶阴性葡萄球菌，假单胞菌属，肠杆菌属，枸橼酸杆菌属，粘质沙雷氏菌，克雷伯菌，沙门氏菌，流感嗜血杆菌至3个月的婴幼儿常见RVS，流感病毒A（冬季），肠杆菌（夏季），GBS，李斯特菌，肠炎沙门氏菌，大肠杆菌，脑膜炎奈瑟菌，肺炎双球菌，流感嗜血杆菌b，金黄色葡糖球菌ca. 5%如果存在SBI风险因素，住院治疗：静脉抗生素，例如头孢噻肟（经验性治疗）3-6个月的婴幼儿非常常见病毒，肺炎球菌，流感嗜血杆菌b，脑膜炎奈瑟菌，沙门氏菌0.5%-1%无明确病因感染新生儿、婴幼儿和幼儿*1：频率不以更高的精确度而定，因为发热（依据定义和测量方法），病原体（取决于患组和就诊点诊所、急诊室或医院）

21、，以及SBI（取决于围产期前治疗，疫苗接种情况）的报告频率有很大的变异。*2：在其它国家频率可能不同。SBI：严重细菌感染；RVS：呼吸道合胞病毒；GBS：B组链球菌第52页/共57页血液检查血液检查全血细胞计数和分类及血培养，所有新生儿尿液检查尿液检查尿液分析和尿培养，所有新生儿腰椎穿刺腰椎穿刺所有新生儿粪便检查粪便检查粪培养和粪沉渣WBC计数如果存在腹泻胸部胸部X光片光片所有新生儿血液检查血液检查1-36个月：全血细胞计数和分类及血培养尿液检查尿液检查1-3个月：尿液分析和尿培养3-24个月：尿液分析和尿培养；考虑年长儿童腰椎穿刺腰椎穿刺1-3个月：所有出现疾病的小婴儿3-36个月：如果出

22、现神经系统或脑膜症状粪便检查粪便检查粪培养和粪沉渣WBC计数如果存在腹泻胸部胸部X光片光片1-36个月：如果发热102.2 （39 ）及WBC计数 20000/mm3（20109/L）或存在呼吸症状血液检查血液检查1-3个月：全血细胞计数和分类来评估是否需要腰椎穿刺3-36个月：一般不推荐尿液检查尿液检查1-3个月：尿液分析和尿培养3-24个月：尿液分析和尿培养腰椎穿刺腰椎穿刺1-3个月：如果 WBC计数 5000/mm3（5109/L）或WBC计数150000/mm3（15109/L）以及无菌尿或脓尿可不予考虑3-36个月：不推荐粪便检查粪便检查粪培养和粪沉渣WBC计数如果存在腹泻胸部胸部X光片光片1-36个月：如果发热102.2 （39 ）及WBC计数 20000/mm3（20109/L）或存在呼吸症状29天？严重疾病症状（如发绀、末梢循环不良、脑膜刺激征，神经系统改变、瘀点疹）？选择：如果是流感季节，3个月以上的儿童应进