中医院骨伤科优势病种诊疗方案#精选.

1、腰腿痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案一、概述 ：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可 表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气 血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌扑 损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留置与腰部，均可引起腰痛。西医的腰 椎间盘突出症属于腰痛范畴。二、诊断（一）诊断依据：中医诊断标准参照中医病证诊断疗新标准中 华人民共和国中医药行业标准 ZY/T 001.1001.9 94; 西医诊断标准参照 2004 年制定的腰椎间盘突出症 。1、病史: 一是外伤，而是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之 邪流注

2、经络，致使经络困阻发病。2、症状（1）腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状，而且是多见的 症状，发生率约 91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。（2）坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在 L4/5 、L5/S 1 间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大 腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。（3）腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘 可压迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内 侧疼痛。（4）马尾神经综合症：向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织，可 压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现

3、为急性尿储留和排便 不能自控。（5）尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是 突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。（6）肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此 乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。3、体征（1 ） 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。（2）腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表 现。（3）腰部压痛及骶骨棘肌痉挛： 约 89%腰椎间盘突出的病人， 在病变间 隙的棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶脊肌痉挛。（4）间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重， 不得不停步下蹲休息。（

4、5）神经系统征象： 80%病人出现感觉异常， 70%病人出现肌力下降。word.（6）直腿抬高试验阳性： 令病人平卧直腿抬高下肢达 60%以内即可出现 坐骨神经痛，阳性率约 90%。在直腿抬高实验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放 射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则为加强实验阳性， 此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。（7）仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离 开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。（8）股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者 上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股 神经分布区域疼痛者为阳性。（9）压

5、颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已 处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的发射疼痛者为阳性。4、辅助检查（1）X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后 等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯， 弯度最大点常与突出间隙一致。（2）CT:直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织 肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生， 小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄的 等。（3） MRI:对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所 累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形

6、态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核照影：把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化 做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出” 、“突出”、“脱出”、“游 离”。（二）证候分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处 游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或 反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔 白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或患肢节红肿，口渴不欲饮，烦 闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数

7、或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部 板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉沉 涩。5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按 喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白， 齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白腻， 脉沉弦无力。6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形 体消瘦，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，小便黄赤，舌红少津，脉弦 word.细数三、治疗方案（一） 针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。 随证配穴：风寒湿阻

8、证配关元、腰阳关；气滞血郁证者配血海；肝肾亏 虚证配命门、三阴交、太溪。随证配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵 泉、悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾腧 为直刺并微斜向椎侧，深 1.5 寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两下肢扩散；关 元直刺 12 寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生 殖器方向，深 2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺 2 寸，使局 部酸胀或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺 12 寸，酸胀感可扩散至膝部；血海 穴直刺 11.5 寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺

9、11.5 寸，局部酸胀， 使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺， （稍偏向胫骨方向） 12 寸，有 麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺 入，深 1 寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺 12寸，局部酸胀，有时扩散至腘 窝；悬钟直刺 11.5 寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺 11.5 寸，局部 酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪 0.50.8 寸，局部酸 胀，并可向小趾扩散；太溪直刺 0.51 寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日 针 1 次，7 次为 1 疗程，疗程间隔 2 日。留针：留针40分钟，TDP照射。（二） 艾灸疗法取穴：病变压痛点

10、（阿是穴） 、肾腧、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风 市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。操作：每次选用 5个穴位，连续施灸 20分钟，至局部皮肤发红为止， 每日灸 1次， 7次为 1疗程，疗程间隔 2日。（三）推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开 始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做 35 遍；后沿竖脊肌用滚 法，手法轻柔有渗透性，约23分钟，再于对侧用同样手法。掌压法：两手 相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎，同法治 疗2遍。局部取肾俞、关元俞、上醪、次醪、环跳、承扶、委中、阳陵泉等 穴上分别用一指禅推拿法，约

11、 57分钟。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰 椎定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固定于调 整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔哒”的响 声。患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一 日一次， 7 次为一疗程。注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者， 伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者 word.禁用此法。（四）、中医辨证治疗1 、风湿痹阻 治法：祛风除湿，蠲痹止痛。方剂：独活寄生汤加减 ; 组 成：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、 茯苓

12、、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇2 、寒湿痹阻 治法：温经散寒，祛湿通络。方剂：附子汤加减；组成： 熟附子、桂枝、白术、黄芪、白芍药、杜仲、狗脊、鹿角、当归、仙茅、乌梢 蛇3 、湿热痹阻 治法：清利湿热，通络止痛。方剂：清火利湿汤加减；组 成：羚羊角、龙胆草、山栀、黄柏、车前草、茵陈蒿、薏苡仁、防己、桑枝、 桃仁、苍术、蚕沙、木通4 、气滞血瘀 治法：行气活血，通络止痛。方剂：复元活血汤加减；组 成：大黄、桃仁、当归、红花、穿山甲、柴胡、天花粉、甘草5 、肾阳虚衰 治法：温补肾阳，温阳通痹。方剂：温肾壮阳方加减；组 成：熟附子、骨碎补、巴戟天、仙茅、杜仲、黄芪、白术、乌梢蛇、血竭、桂 枝6 、

13、肝肾阴虚 治法：滋阴补肾，强筋壮骨。方剂：养阴通络方加减；组 成：熟地黄、何首乌、女贞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、乌 梢蛇、全蝎、五灵脂、地骨皮（五）其他疗法中药外敷：一日一次。组方：伸筋草 30克、透骨草 30克、冬瓜皮 30克、五加皮 20 克、木瓜 20 克、红花 20克、甘遂 15 克、芫花 15克、川椒 15 克操作：将上述诸药研末后装入布袋中，放入器皿中，加入水、黄酒、醋， 将药物浸透即可，然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并置于腰部，上以 TDP 灯照射保温。每日一次，每次 30分钟左右，没服药可用 3 次。中药离子导入：一日一次或二次。导液配方：杜仲 6 克、地龙

14、5克、桑寄生 8 克、丹参 6克、白芍 5克、乌 梢蛇 6克、木瓜 6克、当归 7 克、独活 6克、三七 8克、鸡血藤 7克、红花 5 克、蜈蚣 3条、生地 8 克、操作：每次治疗为 20分钟，每日 12次，7日为一疗程。牵引方法：我科采用的是型三维多功能腰椎牵引床，采用俯卧位牵引法。 操作：用牵引带将病人固定在床面上，设定参数，牵引力一般为患者自 身体重的 1/31/2 ，牵引时间为 2530分钟，间歇时间为 3 分钟。牵引结束后， 嘱病人严格静卧休息 2030 分钟，一日一次。注意事项： 老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有呼吸 系统、脏器系统（肿瘤） 、腰椎结核、腰部外（内

15、）伤、椎管骨性狭窄等疾病的 患者不宜使用牵引治疗。刺络拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐 510分钟。每次间隔 23 日，痛消为止。根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵引、中药外敷、中药离 子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗 效显著。四、注意事项 腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，症状减轻后即终止治疗，或 再从事以腰部受力为主的劳动，如搬运等工作，或作体育活动，或再次腰部扭 挫伤等致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项：首次发作应彻底治愈，愈后 3月至半年内，应避免重体力劳动、

16、剧烈体育运 动和弯腰搬提重物。坚持腰背肌锻炼和逐步进行较轻柔、有规律的体育锻炼， 如做广播体操、打太极拳、慢跑等。常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味 地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。五、难点分析及解题思路、措施 难点分析：针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法 之一，但仍存在局限性。如：劳累、受凉后易复发。巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，针灸等纯中医治疗效果 不明显。解题思路：做好宣教。嘱患者加强腰背肌的功能锻炼，减少剧烈运动及加重腰部受 力的活动等，严格注意休息。巨大中央型椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘 突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等保守治疗疗效不佳，需手术治疗者应 建议手术治疗，以免延误病