1、小学生科技创新成果项目申报书

1、注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：_申报者：_所在学校（全称）：_辅导教师： _辅导机构（全称）：_（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）项目研究领域：（请在确认的学科上划“”）物质科学（MSMS生命科学（LSLS）地球与空间科学（ESES）技术与设计（TDTD）行为与社会科学（SOSO项目申报类别：（请在确认的类别上划“”）个人项目集体项目全国青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第申报者姓名性别

2、民族出生年月申报者1 1 寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署 名申 报者姓名性别民族出生年月申报者1 1 寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署 名申 报者姓名性别民族出生年月申报者1 1 寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）辅 导教 师姓名性别出

3、生年月工作单位职务（或职称）专业领域联系电话B、项目情况项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日专利申请号 及批准号申请号申请人姓名申请日期年月日批准号批准日期年 月日论文登载报刊 和发表日期论文登载报刊名称发表日期年 月日项目 简 介说明：项目简介包括：1 1、研究目的 2 2、研究方法 3 3、实验结果 4 4、分析、结论（限 400400 字以内）C、申报者确认事宜申 报 者确 认 事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等， 不要求退还）。冋时本人亦享有公开发表该项目资料的

4、权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年 月日年 月日说明：申报者须冋意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。D. 资格确认资格确认1 1 .上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2 2 .本项目是申报者于本年度于 7 7 月 1 1 日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）兀成 的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日E、项目申报材料项 目申 报材 料1 1项目申报书份2 2 项目研究报告页，项目查新报告页3 3 附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1 1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；（2 2）项目研究活动照片页；（3 3）项目研究活动日志页；（4 4） 数据光盘或软盘张，存储项目数据量MBMB;（5 5）其他（请注明）页。F、省级组织机构审查以及推荐意见省级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（20122012 年 7 7 月 1 1 日之后）完成的科技创新成果。该项目于年月日在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管