医学论文：论冻融胚胎移植异位妊娠低发生率的原因分析

1、医学论文：论冻融胚胎移植异位妊娠低发生率的原因分析医学论文：论冻触胚胎移植异位妊娠低发生率的原因分析最近一项研究指出，体外受精一胚胎移植(IVF-ET)中异位妊娠 (EP)的发生率为21%8. 6%,约为自然妊娠的两倍，目前国内外 对辅助生殖技术中发生EP的影响因素研究较为广泛，但对新鲜胚胎 移植周期和冻融胚胎移植周期EP发生率的比较及其原因分析还鲜有 报道，木研究主要通过对比新鲜或解冻胚胎移植(冻融卵裂期胚胎移 植和冻融囊胚移植)妇女EP发生情况，及冻融胚胎移植周期中不同 内膜准备方案的EP发生率，进一步分析移植后高雌激素水平对EP 发生可能产生的影响。资料与方法一、一般资料选择2006年1

2、月至2013年5月于本生殖中心行体外受精/胞浆 内单精子注射(IVF/ICSI)治疗的患者，包括3, 073个新鲜移植周 期(A组)；2090个解冻移植周期(B组)，B组中卵裂期胚胎移植1, 997个周期(B1组)，囊胚移植93个周期(B2组)。患者平均年龄 (32. 30±5. 51)岁，不孕年限(4. 01±2. 20)年；不孕原因包括输 卵管因素、子宫内膜异位症、男方因素、不明原因性不孕等。比较 A组与B1组、A组与B2组EP发生率；比较自然周期法，激素替代 周期法和促排卵周期法三种内膜准备方案EP发生率。二、方法1. 采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)长方案

3、、短方案及拮 抗剂方案促排卵，当$2个主导卵泡直径达18mm或24个主导卵泡 直径达16mm,且雌二醇(E)达到要求时，停用GnRHa和促性腺激素（Gn）,于当晚注射人绒毛膜促性腺激素（HCG） 400010000U,注射后 3236h取卵。采用常规IVF或ICSI受精，72h后行胚胎移植术，移植后给予 黄体酮60mg, 1次/ d,肌注14do2. 冻融胚胎移植内膜准备方案：自然监测有优势卵泡排出及月 经规律者采用自然周期法（自然周期组），排卵日为第1天，第4天 为移植H;无排卵或既往自然周期子宫内膜薄的患者，采用激素替 代周期（激素替代周期组）；对外源性激素反应不佳或不能耐受者， 应用促排

4、卵周期（促排卵周期组），适时检测卵泡及内膜情况，确定 移植时间。3. 妊娠的诊断：胚胎移植后14d测血HCG,妊娠7周时行B超 明确妊娠位置和数目，B超观察到妊娠囊及胎心搏动为临床妊娠。 移植后35d至50dE现宫外孕囊声像或手术发现EP病灶经病理检查 后确认为EPo三、统计学方法采用SPSS170统计软件对数据进行分析，计量资料用（i-t-s） 表示，组间比较采用方差分析；计数资料比较采用检验或Fisher精 确概率检验；影响因素分析采用多元logistic回归分析。结果一、新鲜周期组与冻融周期组EP率的比较3, 073个新鲜移植周 期（A组）中，临床妊娠1, 226个周期，EP有45个周期

5、，EP发生率 为367%,其中31例为经超声检查发现宫外妊娠囊并结合血清HcG 诊断，1例为宫内外同时妊娠，13例经腹腔镜手术及术后病理确诊; 2090个解冻周期（B组）中，临床妊娠893周期（B1组卵裂期胚胎移 植855周期，B2组囊胚移植组38周期）。11例EP（B1组10周期，B2组1周期）中8例为超声结合血HCG 诊断，1例为宫颈妊娠，2例经开腹手术或腹腔镜手术结合病理检查 诊断。B1组EP发生率1. 17%, B2组EP发生率2. 63%, Bl、B2组 EP率均低于新鲜周期组，具有显著性差异（P0. 05） o二、三种不同内膜准备方案EP发生率比较2, 090个解冻周期中, 自然周

6、期组731个周期，其中临床妊娠314个周期，有2个EP周期, EP率为0. 64%；激素替代周期组820个周期，其中临床妊娠369个 周期，7个EP周期，EP率为1. 90%；促排卵周期组539个周期， 其中临床妊娠210个周期，2个EP周期，EP率为0. 95%,三组EP 率以自然周期组最低，其中激素替代周期组EP率与自然周期组相比, 差异具有显著性(P<0. 05)。三、新鲜周期组及非自然周期方案内膜准备组发生EP的原因分 析1. 将新鲜周期组、激素替代周期组和促排周期组归为激素干预 组(共4, 103个周期)，自然周期组为对照组(731个周期)，不孕因 素包括输卵管病变、EP手术史

7、、盆腔炎性疾病史、卵巢病变、子宫 内膜异位症、吸烟、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之间 有交叉，即同一患者可能有两个以上不孕因素。两组输卵管病变比例具有显著性差异(P<0. 05), ep手术史、盆 腔炎性疾病、卵巢病变、子宫肌腺症、吸烟比例等均无统计学差异 (p>0. 05) o2. 两组问一般临床特征比较：两组间患者体重指数(BMI)、不孕 时间、移植胚胎数目、好胚数目、移植日内膜厚度等均无统计学差 异(P>0. 05)；激素干预组年龄低于自然周期组(P<0. 05),移植当 日雌二醇水平高于自然周期组(P<0. 05) o3. 激素干预组EP影响因素分

8、析对t检验、检验差异具有统计学 意义的因素进一步用多元logistic回归分析，即将输卵管病变、年 龄、移植当日激素水平进一步分析。结果表明：输卵管病变、移植 当日激素水平是移植后EP发生的危险因素(表5)o讨论胚胎移植时, 输卵管病变、移植时注射的压力、胚胎着床的游走过程都可能使胚 胎移行至宫外，但，国外学者对此观点不一。部分研究者认为新鲜 囊胚移植发生EP的危险性小于解冻胚胎移植，而2009年的一项 Meta分析认为冻融胚胎移植并不增加EP发生的风险。木研究发现 卵裂期和囊胚期的冷冻胚胎移植EP率均低于新鲜胚胎移植。 Shapiro等的研究结果也发现冷冻胚胎移植周期EP发生率低于新鲜 周期

9、(OVS. 1. 5),该学者认为新鲜胚胎移植周期EP率高的原因在 于卵巢刺激对子宫内膜的负面影响，因此即使是形态好的胚胎也会 影响其种植潜能。此外，Clayton等的研究认为胚胎高种植潜能能 够预防EP的发生。2013年一项最新报道指出，冻融胚胎移植中的'激素替代周期或 促排卵周期EP发生率都高于自然周期组。本研究发现自然周期法准 备内膜的冻胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能导 致输卵管功能异常，如管腔增粗、纤毛脱落、管腔变硬和蠕动受限, 胚胎一旦进入输卵管，就很难自动移回官腔，从而导致EP的发生。美国一项多中心大样本的数据研究发现赠卵新鲜周期移植EP发 生率低于自体胚

10、胎移植，前者移植时激素接近体内自然水平，同时 发现促排或激素替代周期导致的体内高雌激素状态可能影响胚胎的 种植潜能，影响输卵管的蠕动，从而不可避免地发生EP。木研究中 的冷冻周期移植组，特别是其中的自然周期组能够达到和新鲜赠卵 周期同样的体内激素水平，所以两种方法EP率都很低，此结论还与 Ishihara等的研究结果一致，他们认为卵巢刺激对子宫内膜容受性 的影响将增加EP发生率。冻融胚胎移植能降低EP率，Polyzos等认为这一现象的另一个 机制是卵巢刺激后引起子宫的收缩性增强。在超促排过程中，注射 人绒毛膜促性腺激素(HCG)后子宫出现较明显的收缩，可达到4d, 即使减少HCG的用量，这种收缩也会持续约7d(每分钟1. 5次)， 而在非刺激周期里，并没观察到类似子宫收缩波。此外，本研究还发现，激素干预组与自然周期组移植。水平有显 著性差异，但在新鲜周期组内，EP和宫内妊娠的雌激素水平却无统 计学差异(P>0 05)。尽管新鲜移植有一些更利于提高胚胎种植率的 因素，如平均年龄更小、D5和D6胚胎形态更好、卵巢储备功能优 于冷冻周期组(这可能与冷冻周期组患者第一次新鲜周期移植后未妊 娠的比例较高有关)，但EP率却高于解融周期组，而总体临床妊娠 率、种植率、和继续妊娠率略低于冷冻周期组，这可能和冷冻周期 内膜容受性更好、没有卵巢刺激有关近年来，冻融胚胎移植技术 (FE