住院医师规范化培训中的医德教育研究 ()

1、第四章 住院医师规范化培训医德教育的量化分析医德日益成为医疗机构绩效考评的重要内容，也在住院医师规范化培训的过程中占有重要分量，因此改善或提升住院医生规范化培训的道德教育水平具有重要意义，编制医德自评量表是其中的重要内容。“医德量化评估”将医德规范具体化，并严格执行，对评估优秀的医务人员实行奖赏，即对好的医德行为进行正强化，让医务人员沿着原来的方向继续前进；对不良医德行为进行负强化，对评估部合格者进行相应的惩罚，阻止其之前的行为。将医德建设从单纯依靠自律转变为管理行为中的一部分，从管理科学的角度将单纯依靠自律转变为管理行为中的一部分，对医务人员的医德行为进行具有权威性的外在约束和强化，减少不良

2、医德行为，增加良性医德行为。本研究中医德量表的研制对国内医德教育的量化研究有重要意义。第一节 实施步骤项目池应该是量表得以诞生的丰富资源。它应当由大量的与研究内容相关的项目构成，对于量表的开发，内容的冗余是财富。（一）用深度个人访谈建立条目池定性资料的收集方式主要包括访谈法、观察法和实物法三种。访谈法指的是研究者以口头交流的方式收集研究人员的第一手资料，其目的是获取被受访者在特定社会环境下对访谈问题的理解。为了得到完整的资料，在征得受访者的同意后，对访谈内容进行录音，并在此过程中，观察受访者的肢体语言，最大限度地挖掘受访者谈话内容后的深层含义。访谈分为结构化访谈、半结构化访谈和深度个人访谈。结

3、构化访谈属于定量研究方法的一种，其中访谈问题、提问的方式和顺序以及对受访者答案的记录方式等都完全统一。半结构化访谈指的是研究者根据访谈目的制定提纲，然后按照提纲进行的非正式访谈，访谈者可根据实际情况灵活调整提问的顺序和内容，访谈过程可以保持开放的状态。深度个人访谈是定性研究方法的一种，针对某些主题进行一对一谈话，它没有固定的流程，访谈灵活性强，气氛自由。在本研究中采用深度个人访谈，根据医德教育这个主题与受访专家进行深入的面对面对话，从而领会受访者对医德相关问题的认识和理解。访谈可以包括：“我们想了解您认为医德的定义是什么？；您怎么看待现阶段我国住院医师的医德水平；您觉得医德该如何测量或者从哪几

4、个方面进行评价”。（二）用框架资料分析方法选择反映量表目的的项目定性资料的分析方法有很多种，如框架分析法、扎根理论、内容分析法、话语分析这几种方法各有特点，适用于特定的研究主题。其中主题框架法形成于上世纪80年代，其核心是主题框架的确立。由于是一种建立在表格基础上分析方法，主题框架法确保了资料整理和分析过程的严密性和透明性，兼顾了科学性和可操作性，故被认为是目前较成熟的定性资料分析方法。（饮酒人群中酒量概念的定性研究）（三）用MAXqda作为资料分析工具编写项目MAXqda作为一款世界领先级的质性分析及科学管理软件，它支持中文编码，能够系统地对文字内容进行分析、评价和解释，也能协助研究者编码相

5、关访谈资料并保存，还可以对其中一段编码进行批注和做备忘笔记，方便随时提取。系统还可以创建编码结构树，编码之间的关系更易于观察，为研究者分析思考提供帮助。本研究中录音文件进行人工转录并对受访者的社会人口学资料用表格收集，最后用质性分析软件对资料进行编码和分析。第二节 调查过程（一）准备阶段首先拟定访谈提纲 1 您觉得应该如何定义医德？2您认为医德可不可以用一个标准进行衡量？3如果医德可以量化，您觉得应该从哪些方面进行衡量？（二）访谈内容1 胡鸿毅 上海中医药大学副校长 以我个人的角度来看，医德是可以量化的，我认为医德主要包括：对患者的治愈能力，对患者的爱心与责任心。医德主要通过信念和情感体现，可

6、以通过医生在对患者进行治疗中，对医德的等级、规模、范围等进行量化，医德与其他品德一样，都有一个过程，这个过程就是：感性知性理性，最后进入升华阶段。在这些阶段中，医德情感的表现形式主要就是在医生对原则规范的顺从、认同以及升华程度。2 贾明艳 北京医学教育协会 会长依我看来，在我们国家的医学教育当中，对于医生的医德水准非常看重，而在全球医学教育中，对医科毕业生的最低要求（GMER）的第一领域就是在要求职业价值、行为、态度以及伦理方面，还非常细致的对这些方面进行了阐述，具体应该有11方面，还把医疗实践的中心点定为敬业精神和职业行为。全球医学院毕业的学生，都要具备的基本素质就是全球医学教育最低基本要求

7、（GMER），GMER中的内容涉及面都比较广泛，而且都有一定的特色。在国际医学教学组织IIME里面，把GMER分成了态度、行为、伦理、沟通技能、临床技能、人民健康、职业价值、信息管理、批判性思维等多个不同的领域。实际上GMER的领域远远不止这些，还包括这些领域的具体标准，下面我就第一领域的内容进行简单的介绍：（1）对医学职业的基本要素的认识，道德规范、伦理法则还有法律责任都属于基本要求。（2）责任心、同情心、诚实、公众、利他主义等等这些都属于正确的职业价值。（3）不管是哪一位医生，都要为上述的基本要素进行保护和强化，为患者提供最专业的服务，这样才可以让病人安心。（4）医生、病人、家属这三方都需

8、要相互理解，都要知道好的医疗实践必定建立在文化的多样性、信仰、自主权以及病人的基本福利之上。（5）在医疗实践中，各种伦理、职业以及法律问题层出不穷，经济问题、科学问题以及卫生保健问题等会引起冲突，这些问题都应该用合情合理的办法来加以解决。（6）在医学实践中，医生应该要认识到自己的不足之处，并且不断地进行调整，将自己能力和医学知识进行提高。（7）同事之间应该相互尊重，需要相互帮助的时候伸出援手，要有团结互助的意识。（8）对于生命即将结束的病人，应该做临终关怀，尽量满足他们合理的要求，包括缓解痛苦等等。（9）对于病人的有关信息应进行保密，包括知识产权、病人文件等等。（10）能灵活的处理工作和生活问

9、题，合理分配时间，遇到不确定的事情，要有解决问题的能力。（11）对病人进行医疗保健的时候，应该知晓自身所负有的责任。3 邹扬 上海交大第六医院 副院长我认为医学生的医德人格主要有情感、意志、信念、行为、认识等多个方面，关于医德的教育应该从低年级就开始，而且对医德的教育应该加大力度，同时还要进一步培养学生学习医德的兴趣。曾经亚里士多德说过，“一个人德行的养成离不开道德的选择”。在我看来，一个人的意志要处于自由状态才可以承受道德的责任，道德对他的行为进行评价才有价值，如果一个人的意志不处于自由状态，他的行为都不受自身控制，而是受到别人的威胁和外在因素的影响，那么道德对他的行为进行评价，就没有任何的

10、价值可言。在西方的医学教育中，通常会将道德和伦理两个词语的意思弄混，将医德的教育过程认为是伦理的教育过程。医德教育和医学伦理学的进步主要是因为专门教育学说的逐步建立，还有就是教育理念以及制度的逐渐完善。随着西方对医德教育逐渐重视，并且不断的完善开展方式，教育学和心理学才逐渐开始变得理论化、专业化和系统化。医学理论学是在1803年出版的，这本伦理学的出版将医学道德的规范通过伦理学的方式，不断的体制化和结构化。在这本伦理学出版后，各种的医学期刊就开始不断的出现，比如1812年的NEJM中文名是新英格兰医学期刊，最开始应该是叫做新英国兰医学与外科期刊，还有就是1883年的JAMA，中文名是美国医学会

11、杂志，这些医学期刊都是比较知名而且权威性较高的，越往后发展，关于医学伦理学的研究越来越深入。在这种情况下，医学院就把医学伦理学进行了引入，还将它作为一门课程要求学生进行学习。医德的教育发展至今已被全世界的医学院看重，尤其是西方国家的医学院，其主要表现有如下三个方面：第一，要认识到医德教育的重要性，英国综合医学委员会要求医学院校开设的医德教育课程中，必须有医学伦理学这一学科；第二，医德教育的内容，需要进行专门地、有针对性地研究。经研究后认为，医德教育的内容主要包括有：（1）医德教育应该分成几个不同的学科，R B Wellbourn（1985）曾经说过，“医德教育教学科绝不止一个，必须将法学、心理

12、学、哲学都包含在其中”。英国有一个由英国医学院校里面的医学伦理老师和法律老师组成的委员会，委员会认为医德教育应该分为12个学科。（2）医德教育在社会实践中也不应该松懈，Iserson K V等认为医德教育不管是医学生还是医院实习生都应该进行。（3)通过对一些有代表性的案例进行分析来达到学习的目的，医学生的医德认知水平可以通过医学实践中两难情境发展来进行提高。Daniel P Sulmasy等美国乔治敦大学教授用了大概两年的时间，让医学生对于医学上的数十个的两难问题进行选择，然后再用很多的实证分析展开医德教育对于医学生的影响程度的研究。另外，在美国德克萨斯大学的Sandra Riegle对医德教

13、育课程在本校医学生身上产生的效果进行过评估。在劳伦斯.科尔伯格两难化的基础上进行改革，然后对医学上的选择标准进行量化，最后再根据量化的结果进行评估。第三，医德教育方法的研究应该得到重视。目前主要的方法有以下几种：（1）定性分析法，比如Sabine Salloch 等将医德教育方法朝着经验和实践标准化的方向去分析，证明了将经验和实践标准的分析结合在一起就会让医学伦理学的经验性研究得到深化；（2）定量分析法，Julian Savulescu 等为了将医学伦理学对于医学生产生的影响进行研究，利用了模型和推算的办法，还将医学生在医学专业知识以及实践的技能在医学伦理上的表现进行了专门的测试，测试他们的表

14、现是否达到了让人满意的水平。4 潘慧 北京协和医院教育处处长 我认为医德主要有：（1）医生在对患者进行治疗的时候，和患者沟通的时候要注意自身的态度，一定要真诚，要以患者为中心，而不是以疾病为中心。（2）在和患者进行沟通的时候，非言语的沟通也要得到一定的重视。（3）对患者进行治疗时，潜在的医疗风险也要和患者进行沟通，虽然是预防性的，但是也很重要。（4）在和患者进行沟通时，尽量少用将医学术语，而是用通俗易懂的语言进行沟通。（5）在和患者进行沟通的过程中，应注意对患者以及家属意见和诉求的倾听。（6）应该向患者和家属介绍相关的医学常识。5 蒋国平 浙江大学附属第一医院 教育处处长 我认为在问诊的时候医

15、德可以通过下面的几个方面进行考量：（1）在问诊的时候，医生应该主动营造一种和谐的环境，这样有利于患者安心。（2）问诊的时候，关于病人的隐私应该有保密的义务。（3）医学术语病人大多不理解其中的含义，问诊时应该尽量少用或者不用，迫不得已的时候，也应该向患者进行解释（4）问诊的时候，应该根据病人的情况和身份，采用不同的方法进行。（5）在问诊时，一个项目询问完后，应该使用过渡语言向病人解释下一个询问项目的理由。（6）病人在向医生诉说病情的时候，不应该打断。（7）医生问诊的时候，对病人的态度是否有好，以及问诊过程中，是否存在肯定或者鼓励。（8）病人向医生提出问题中有自身不清楚的，不应该敷衍。（9）在对病

16、人进行检查的时候，医生是否做到态度和蔼，动作轻柔，例如在冬天，医生在检查之间有没有把双手和听诊器捂热。（10）在对病人进行检查的时候，有没有做到十分仔细，对病人进行保暖，不要将身体的其他部位暴露在外。（11）对患病的孩子进行问诊，是否做到让孩子尽量和家人在一起，增加孩子的安全感，在检查的过程当中，是否做到让孩子依偎在家长的怀中，并且顺应孩子的体位。第三节 资料分析过程 资料分析是定性研究的关键，本研究采用的分析方法是主题框架分析法，是通过表格的形式，建立主题导向图或案例导向图的一种分析方法，它确保了资料的完整性和透明性，故被认为是目前较为成熟的定性资料分析方法。分析思路如下：先将整理后的电子文

17、档导入到。其次由名研究员分别仔细阅读最初访谈的几份资料，在认知、态度、行为的基础上确定三个亚主题，首先对所有资料编码，然后将原始编码进行归类，得到核心主题。其次将核心主题根据三个亚主题的涵盖范围，再进行归类。具体操作步骤如下：1）在Maxqad10.0软件中，新建项目名称，导入受访者访谈资料，在详细阅读资料的基础上，对资料进行整理2）在知信行理论的基础上，根据本研究目的建立三个亚主题，分别是与医德相关的认知、与医德相关的信念、与医德相关的行为3）熟悉资料，对个受访者的访谈资料，打印纸质版，反复阅读编码，对所有访谈资料中的关键词或完整的有意义的句意进行编码，在编码过程中，需使用原话语言，对其反复

18、出现的编码进行批注4）将住院医师医德相关的编码与其他编码分开。在访谈的过程中，受访者经常会提到对宏观医疗环境与围观患者互动的看法，而这部分看法与本研究是不相关的，所以将两类编码分开；5）建立核心主题，将之前与医德相关的所有原始编码，再次进行归类6）建立核心主题的代码树，即在的代码系统窗口，将某个核心主题下的所有原始编码统一归到该核心主题下7）完成亚主题，在核心主题建立之后，将其按照之前制定的亚主题进行归类。第四节 决定项目形式 同样的问题可以有很多不同的形式。常用的量表有一下几种：1）李克特量表（Likertscale）。这种项目的题干是一个陈述句，伴随的备择选项是对所陈述内容的赞同或认可程度

19、。 也就是说，任何两个相邻选项之间赞同程度的差距和其他相邻选项之间的赞同程度的差距大体相等。实践中常用的做法之一是配备六个选项，即“强烈反对”、“中度反对”、“有点反对”、“有点赞同”、“中度赞同”、“强烈赞同”。李克特治标法是被广泛地用来制作测量观点、信仰和态度类量表的测量工具。2）瑟斯顿治标法 3）古特曼治标法（Guttman Scale）由一系列测量同一个品性的项目组成，各个项目依次测量越来越高的品性水平。在古特曼量表上同意了某个项目，就意味着同意这个项目之前的所有项目。古德曼量表上的得分，就是所同意的项目中所测量品质水平最高的那个项目所反应的品质水平。第五节 质量控制（一）尽力避免研究

20、者对方法论认识不足的影响 在研究的初始阶段，本研究主要进行方法论相关文献的阅读和学习，相关学科如社会研究方法（艾尔.巴比），邱泽奇译，华夏出版社、英文版社会心理学、质性资料的分析：方法与实践张芬芬译，重庆大学出版社、定性研究方法与社会科学研究（陈向明，教育科学出版社、定性研究中的资料分析计算机辅助方法应用指南（乐章等译，重庆大学出版社）等领域的书籍，同时还对大量相关定性研究的文献研究设计、资料分析技术及软件进行重点学习，以便在资料分析整理的过程中提高对资料分析可靠性和对软件实际应用的可操作性。（二）资料收集和整理时的质量控制 定性研究重视个人的主观经验，以研究者为研究工具，为避免结论片面的主观

21、性，本研究以下列方式提高调查过程中的质量控制。第一，在正式调查开始之前，进行了预调查，在预调查中，通过与导师的交流和访谈过程中新主题的补充，逐步修改访谈提纲、改善提问方式。并坚持撰写访谈日记。第二，征得受访者同意，进行录音笔录咅和电脑访谈记录，认真介绍访谈目的并多次练习，确保受访对象能以开放的心态接受访谈。访谈结束后当天将访谈记录结合录音转录为文字稿，并记录在面谈过程中出现的特殊情绪表现、特殊的肢体语言并撰写访谈日记，之后将整理完备的访谈文字资料反馈给受访对象核查。第三，在访谈过程通常不打断受访者的陈述或对其评论，以免打断受访者思路，如需追问，则在其陈述停顿时再予追问。第四，为了确保资料分析的

22、准确性，转录后的文档资料需要由另一位研究人员按照原始录音进行核查（三）资料分析时旳质量控制 由于定性研究的自身特点，无论是资料收集还是分析，都会受研究员自身社会背景的影响，所以在本研究中，研究者应尽量悬置个人已有的观点和想法或自身和经历，尽量站在调查者的角度去理解其想法，以求尽量真实地表达调查者的感受。为此本研究采用以下措施以保证访谈资料的质量和研究效度。首先，在资料阅读的过程中，始终要保持一种完全开放的态度，即把自己有关医德的价值判断暂时搁置，从受访者的角度理解资料。在此过程中，如有体会或感悟，运用软件中的备忘录功能记下想法，以备后续的访谈及资料解释使用。第六节 研究结果（一）专家的积极系数

23、用问卷的有效回收率表示。有学者指出50的回收率是可用来分析报告的起码比例，60的回收率是好的，70就非常好了。本研究第1轮问卷共发放问卷28份，收回有效问卷28份，有效回收率为90。第2轮问卷，共发放28份，收回有效问卷24份，有效回收率为86。两轮函询的回收率均在80以上，结果反映了专家对本研究的关心与支持。（二）专家的权威程度(Cr)主要由专家对问题进行判断的依据(用判断系数Ca表示)和专家对问题的熟悉程度(用熟悉程度系数Cs表示)两个因素决定。（三）专家的判断依据(Ca)专家的判断依据分为四个方面，专家的判断依据及影响程度量化表，本研究咨询专家的判断依据Ca=O93。（四）信度信度又叫可

24、靠性，是指某种评价方法所提供的结果在不同条件下所具的可重复性，是对测量的一致性程度的估计。本研究采用克朗巴赫口系数法对指标体系进行信度检验，见表1。表1问卷各维度的克朗巴赫系数系数检验指标条目数克朗巴赫系数言语沟通120.873肢体动作40.792科普意识10.745总指标170.860由表1可见：总指标体的克朗巴赫系数为0860，指标体系各维度的克朗巴赫系都大于07。一般认为反映信度的内部一致性系数大于07是可接受的，据此标准可见，本次评价的结果是准确、可靠的。由表1可知，总指标体及各维度都具有较好的内部一致性，即问卷有较好的信度。周后对248名进行重复测量，量表的重测信度为0.959，表明问卷有良好的重测信度。（五）效度结构效度：通过相关系数考证指标体系的结构效度。相关系数是描述两个变量之间线性关系密切程度的量化指标，一般而言，两个变量之间的相关性系数越大，说明两者间相关性越强。本研究以各维度问的相关性进一步检验其结构效度。如表2所示，各指标之间存在较高相关性，且各相关系数经统计学检验均有统计学意义，说明各维度之间密切相关。由表3可知，各个指标与其所属条目相关系数均较大，说明此