乳腺X线报书写

1、 乳腺乳腺x x线检查报告线检查报告 书写格式及注意事项书写格式及注意事项 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 放射科放射科 吴东吴东 正确规范的乳腺正确规范的乳腺x x线诊断报告，能为临床线诊断报告，能为临床医师提供充分的信息，以利于临床医师进一医师提供充分的信息，以利于临床医师进一步诊疗时参考。步诊疗时参考。 放射诊断医师在书写诊断报告之前，除了放射诊断医师在书写诊断报告之前，除了充分全面的观察充分全面的观察x x线影像外，线影像外，了解病史了解病史、对、对受检者进行受检者进行视诊视诊和和触诊触诊是必不可少的。是必不可少的。 了解病史： 病例：缘于入院前30年，无意中发现右

2、乳一肿物，约花生大小，质硬， 无触痛，皮肤无红肿，乳头无溢 液。2个月前自觉右乳肿物明显增 大，约“鹅蛋”大小，性质同前。视诊视诊: :1 1、双侧乳腺大小是否对称，外形轮廓有无改变。、双侧乳腺大小是否对称，外形轮廓有无改变。肿块肿块视诊视诊: :2 2、乳腺皮肤有无变化：包括红斑，桔皮样改变，、乳腺皮肤有无变化：包括红斑，桔皮样改变， 色素沉着或者血管异常等。色素沉着或者血管异常等。皮肤浸润皮肤浸润视诊视诊: :3 3、乳头、乳晕的改变：乳头凹陷，乳晕增厚等。、乳头、乳晕的改变：乳头凹陷，乳晕增厚等。乳头凹陷乳头凹陷视诊视诊: :4 4、腋下及颈部淋巴结有否增大。、腋下及颈部淋巴结有否增大。

3、 淋巴结肿大淋巴结肿大触诊：触诊：乳腺组织的软硬度，腺体厚度，有无结节。乳腺组织的软硬度，腺体厚度，有无结节。触及触及肿块肿块应明确具体位置，肿块硬度，光滑度及与周围应明确具体位置，肿块硬度，光滑度及与周围组织、皮肤、胸肌间关系。组织、皮肤、胸肌间关系。 “酒窝酒窝”征征视触诊结果应详细记录，可以帮助了解视触诊结果应详细记录，可以帮助了解: :1、临床发现的异常区域是否显示在照片中。、临床发现的异常区域是否显示在照片中。2、影像上是否已经清楚显示出临床发现的异、影像上是否已经清楚显示出临床发现的异 常，必要时加摄局部点压片。常，必要时加摄局部点压片。书写诊断报告的注意点：书写诊断报告的注意点：

4、1 1、放射诊断医师应根据乳腺至少两个投照体放射诊断医师应根据乳腺至少两个投照体 位（位（cccc位及位及mlomlo位）进行诊断。必要时参照位）进行诊断。必要时参照 点压片。点压片。 cccc位：位： 上下位或头尾位上下位或头尾位 mlomlo位：位： 内外侧斜位内外侧斜位2 2、病变的位置描述通常使用象限定位，、病变的位置描述通常使用象限定位， 按四个象限表示。按四个象限表示。 外上外上 外下外下 内上内上 内下内下 中央区中央区 乳尾部乳尾部 乳腺上下位（cc位） 乳腺内外侧斜位（mlo位）3 3、两侧乳腺影像改变悬殊不大时，可以一、两侧乳腺影像改变悬殊不大时，可以一起描述，如果两侧乳腺

5、影像改变悬殊太大，起描述，如果两侧乳腺影像改变悬殊太大，应分别描述。应分别描述。 4 4、放射诊断医师的重要作用是指出病变形态学的变化，、放射诊断医师的重要作用是指出病变形态学的变化，应使用影像学术语来描述影像学表现，避免使用组织应使用影像学术语来描述影像学表现，避免使用组织学术语。如果有些病变确实有特征性学术语。如果有些病变确实有特征性x x线改变，也允线改变，也允许作出组织学诊断。许作出组织学诊断。乳腺报告应描述的内容乳腺报告应描述的内容: :一、乳腺实质的类型：、乳腺实质的类型： 目前临床上广泛接受和使用的是美国放射学会目前临床上广泛接受和使用的是美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统

6、提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging (breast imaging reporting and data system)reporting and data system)对乳腺的分型。对乳腺的分型。 该该系统将乳腺分为系统将乳腺分为4 4型：型：bi-radsbi-rads分型：分型：脂肪型脂肪型（腺体成分占（腺体成分占25%25%以下）以下）少量腺体型少量腺体型（腺体成分占（腺体成分占25-50%25-50%）多量腺体型多量腺体型（腺体成分占（腺体成分占51-75%51-75%）致密型致密型（腺体成分占（腺体成分占75%75%以上）以上） 分型意义：不同类型对早期病

7、变检出敏感性不分型意义：不同类型对早期病变检出敏感性不同，透亮脂肪型检出率达同，透亮脂肪型检出率达80%80%以上，致密型仅有以上，致密型仅有30-30-60%60%。后者可结合彩超及。后者可结合彩超及mrimri检查。检查。 在描述乳腺实质类型时，对乳腺组织在描述乳腺实质类型时，对乳腺组织 内各部分的改变要进行重点描述，如脂肪内各部分的改变要进行重点描述，如脂肪 组织内有无改变，腺体密度有无变化，有组织内有无改变，腺体密度有无变化，有 否异常致密影等。这些改变可能影响乳腺否异常致密影等。这些改变可能影响乳腺 x x线诊断的敏感性，一定要详细描述。线诊断的敏感性，一定要详细描述。1 1、描述腺

8、体形态常用的词汇：描述腺体形态常用的词汇： 斑片状，斑片状， 结节状，不规则结节状，不规则等。等。2 2、描述腺体分布常用的词汇：、描述腺体分布常用的词汇： 均匀、不均匀、串珠样或不规则均匀、不均匀、串珠样或不规则等。等。3 3、描述腺体结构常用的词汇：、描述腺体结构常用的词汇： 规则、不规则、规则、不规则、 紊乱、破坏紊乱、破坏等。等。4、密度变化的病变的描述：密度变化的病变的描述： 密度是与正常乳腺腺体组织密度进行比较密度是与正常乳腺腺体组织密度进行比较 高密度等密度低密度脂肪密度高密度等密度低密度脂肪密度如：乳腺腺体组织密度不均匀，局限性不如：乳腺腺体组织密度不均匀，局限性不 均匀高密度

9、影均匀高密度影 。 双侧乳腺呈多量腺体型，见多发斑片状密度增高影均匀分布。双侧乳腺呈多量腺体型，见多发小斑片状、结节状密度增高影呈串珠样排列。二、乳腺内肿块二、乳腺内肿块 非常具体的肿块应该在多个体位的照片上非常具体的肿块应该在多个体位的照片上都能显示，如果只在单一体位的照片上出现，都能显示，如果只在单一体位的照片上出现，不要描述为肿块，只能描述为可疑致密影。不要描述为肿块，只能描述为可疑致密影。 肿块描述包括肿块描述包括: :1 1、位置位置：内、外、上、下象限，：内、外、上、下象限， 中心区，腋窝（乳尾部）中心区，腋窝（乳尾部）2 2、形态形态：圆形、卵圆形、分叶状、不规则形：圆形、卵圆形

10、、分叶状、不规则形3 3、大小大小4 4、密度密度：高密度等密度低密度脂肪密度：高密度等密度低密度脂肪密度5 5、轮廓轮廓：清楚、模糊、浅分叶、毛刺边缘：清楚、模糊、浅分叶、毛刺边缘6 6、有无相关钙化有无相关钙化右乳外上象限类圆型块影，大小约4cmx3cm，密度高且均匀，边界清楚，未见钙化。左乳中央区一分叶状块影，大小约1.7cmx1.5cm密度高、均匀，边缘毛刺，未见钙化。三、钙化的描述： 形态、大小、分布、数量、密度、区域状况 良、恶性钙化的鉴别良性周围腺体结构紊乱，纤维增殖，组织浸润和伴有其他的恶性征象周围区域是正常腺体、纤维、间质、脂肪组织，乳房纹理清晰规则区域状况密度高低不均，同一

11、区域内钙化个体间密度差异较大，可以观察到潜钙化密度较高较均匀，同一区域内钙化个体间密度差异较小密度多，一般每平方厘米多于5个，甚至有几十上百个，观察时有密集成簇的感觉少，一般少于5个/cm2，观察时有一种稀疏松散的感觉数量集中丛状分布，多单侧，早期多集中在一个有限区域内，可沿导管分布呈散在无规律分布，可以是多象限或双侧分布分布细小，直径常1mm，钙化个体差异较大，可相差2倍至数十倍，也有粗大较均匀的钙化颗粒大小不规整的细颗粒状、分支状、细杆状和多生、成角或不规则形的小点状影规则的圆形、半圆形、粗颗粒状、小块状和粗杆状，边缘一般较为锐利清晰形态恶性右乳中央区钙化：大小不等、形态不一、密度不均、成

12、簇分布。左乳钙化：粗大的类圆形的钙化影，散在分布。四、相关改变四、相关改变腺体内血管增多、增粗；腺体内血管增多、增粗；皮下组织模糊、网格样改变；皮下组织模糊、网格样改变；皮肤的增厚、凹陷；皮肤的增厚、凹陷；乳头回缩、乳晕的增厚；乳头回缩、乳晕的增厚；腋窝淋巴结肿大等。腋窝淋巴结肿大等。五、特殊征象要描述：五、特殊征象要描述：如：单发导管扩张，如：单发导管扩张， 乳腺内淋巴结，乳腺内淋巴结， 浅筋膜的改变，浅筋膜的改变， 悬韧带的形态。悬韧带的形态。六：分类六：分类 诊断报告推荐使用美国放射学会诊断报告推荐使用美国放射学会 （american college of radiology ameri

13、can college of radiology ） 乳腺乳腺x x线影像诊断标准线影像诊断标准 （bi-radsbi-rads mammography mammography） bi-radsbi-rads对乳腺对乳腺x x线影像学改变分为两部分线影像学改变分为两部分7 7个分类个分类1、乳腺、乳腺x线影像的评价不完善线影像的评价不完善 分类分类0 0：需要更多的影像学检查评价或：需要更多的影像学检查评价或/ /和和需要与先前的乳腺需要与先前的乳腺x x线影像进行比较。线影像进行比较。 这个分类几乎总是用于普查情况。建议这个分类几乎总是用于普查情况。建议将更多的影像学检查评价包括在内，而不仅

14、将更多的影像学检查评价包括在内，而不仅限于应用加压、放大摄影、特殊的乳腺限于应用加压、放大摄影、特殊的乳腺x x线摄线摄影和超声检查。影和超声检查。 2 2、乳腺、乳腺x x线影像的评价完善线影像的评价完善可确定的分类可确定的分类分类分类1 1：阴性：正常乳腺，没有阳性发现。：阴性：正常乳腺，没有阳性发现。分类分类2: 2: 良性改变：比较肯定良性病变，不需要进一良性改变：比较肯定良性病变，不需要进一步检查。步检查。分类分类3: 3: 可能是良性的改变可能是良性的改变建议短期内随访：在这建议短期内随访：在这个分类中，影像学表现的恶性风险应该要小于个分类中，影像学表现的恶性风险应该要小于2%2%

15、的比的比例，需要早期短间隔（每例，需要早期短间隔（每6 6个月）的随访，或者可以个月）的随访，或者可以根据病人意愿或者临床需要进行组织活检。根据病人意愿或者临床需要进行组织活检。分类分类4: 4: 可疑异常可疑异常推荐进行组织活检：这个分类评推荐进行组织活检：这个分类评价没有发现典型的恶性征象，但有远高于分类价没有发现典型的恶性征象，但有远高于分类3 3的很的很大恶性可能。需要进行组织活检。大恶性可能。需要进行组织活检。分类分类5: 5: 高度提示恶性可能高度提示恶性可能应采取适当的干预：病应采取适当的干预：病变是癌肿的概率非常高（变是癌肿的概率非常高（95%95%）需要手术切除活检。）需要手

16、术切除活检。分类分类6: 6: 已知活检结果已知活检结果证实恶性证实恶性应采取适当的干应采取适当的干预：这一类别评价专门给病变的影像诊断明确并且在预：这一类别评价专门给病变的影像诊断明确并且在确定治疗以前经组织活检证实为恶性的病例使用。确定治疗以前经组织活检证实为恶性的病例使用。 任何需要追加的检查必须明确具体的任何需要追加的检查必须明确具体的提出建议，如果需要活检的一定要在报告中提出建议，如果需要活检的一定要在报告中明确陈述，并且要直接与相关医师和病人进明确陈述，并且要直接与相关医师和病人进行交换建议，并将其进行详尽记录，方可完行交换建议，并将其进行详尽记录，方可完成整个诊断报告书写。成整个

17、诊断报告书写。 普查报告和诊断报告是两种完全不同的普查报告和诊断报告是两种完全不同的书写格式，普查的病人多，在短时间内出报书写格式，普查的病人多，在短时间内出报告，其报告以表格的方式，主要进行风险分告，其报告以表格的方式，主要进行风险分析。我们日常的诊断报告主要是提出疾病的析。我们日常的诊断报告主要是提出疾病的诊断，需详细描述，为进一步检查和治疗提诊断，需详细描述，为进一步检查和治疗提出方案。出方案。 双侧乳腺呈多量腺体型，双侧乳腺呈多量腺体型，见斑片状高密度影，其内见斑片状高密度影，其内散在索条影。未见明显肿散在索条影。未见明显肿块、钙化及异常血管影。块、钙化及异常血管影。双侧乳腺皮下脂肪层

18、清晰，双侧乳腺皮下脂肪层清晰，皮肤光整，乳晕无增厚，皮肤光整，乳晕无增厚，乳头无凹陷。双侧腋下未乳头无凹陷。双侧腋下未见增大淋巴结。见增大淋巴结。x x线意见：双侧乳腺增生线意见：双侧乳腺增生 改变。改变。bi-radasbi-radas评价为分类评价为分类 范例一范例一范例二：范例二： 双侧乳腺多量腺体型，见不均匀分双侧乳腺多量腺体型，见不均匀分布的斑片样高密度影，其内散在索条影。布的斑片样高密度影，其内散在索条影。右乳外上象限见一类圆形肿块影，大小右乳外上象限见一类圆形肿块影，大小约约4.8cmx3.2cm4.8cmx3.2cm，密度中等，部分边缘，密度中等，部分边缘较模糊，可见浅分叶，未见明显钙化及较模糊，可见浅分叶，未见明显钙化及异常增粗血管影，周围组织结构未见明异常增粗血管影，周围组织结构未见明显破坏改变，局部皮下组织清晰，皮肤显破坏改变，局部皮下组织清晰，皮肤未见明显增厚，未见牛角征等恶性征像。未见明显增厚，未见牛角征等恶性征像。余双乳未见明显肿块、钙化及异常血管余双乳未见明显肿块、钙化及异常血管影，皮肤、乳晕无增厚，乳头无凹陷。影，皮肤、乳晕无增厚，乳头无凹陷。双侧腋下未见增大淋巴结。双侧腋下未见增大淋巴结。x x线意见：右乳外上象限占位，良性可线意见：右乳外上象限占位，良性可 能性大，建议进一步检查。能性大，建议进一步检查。bi-rada