病例分析Sam Messi

1、试题编号:23男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。患者16年前无明确诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰、喘息，无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽、咳少量黄脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2。外院血常规示“WBC9.4*109/L，N：0.92”。经抗感染等治疗后，体温降至37.0-.8.0，但其他症状缓解不明显，本次患病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健。否认传染病史。吸烟50余年。20支/日，饮白酒

2、约40余年，100g/日。无遗传病家族史。查体：T37.5，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差。口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿啰音、未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb163g/L，RBC5.32*1012/L,WBC7.7*109/L，N0.82，Plt291*10/L。肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析（未吸氧）示：pH7.35，Pao240mmHg，Paco

3、251mmHg,HCO3-27.4MOL/l，SaO284%。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：62男性，65岁。发作性胸痛4年，加重1个月。患者4年前出现发作性胸骨后痛，呈烧灼样，多因情绪激动或劳累诱发，伴气短、乏力、出汗，休息3-5分钟症状可自行缓解，无头晕、头痛。曾多次到当地医院就诊，心电图检查大致正常，长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁，并有夜间发作，持续6-7分钟，含服硝酸甘油片可缓解。患病以来，生活和工作如常，睡眠可，大小便正常，体重无变化，既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。实验室检查：肌酸激酶（CK）198U/

4、L,肌酸激酶同工酶（CK-Mb）6/L,肌钙蛋白T（cT-nT）0.03ng/mL。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：52男性，45岁。乏力，腹胀半年，呕血，黑便1天。患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血一次，量约200mL，排黑色不成形便3次，总量约800g,感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体健时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。查体：T36.5，P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚。贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可

5、见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未触及肿块，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb69g/L，WBC3.5*10/L，N0.60，Plt55*109/L。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：16病历摘要：男性，19岁，汽车撞伤致左上臂肿瘤、畸形、活动障碍5小时。患者5小时前被汽车撞伤左上臂，伤后即感左上臂肿痛、畸形，活动受限，无昏迷、呕吐，无心悸气促，既往体健，无高血压、心脏病史。查

6、体：T37.0，P76次/分，R18次/分，BP105/70mmHg.急性痛苦面容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。左上臂中下段肿胀、畸形，有异常活动，伴骨擦感。左腕关节、掌指关节不能背伸，左拇指不能伸，左手背桡侧皮肤感觉减退。辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。左上臂X线片见下图。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：21男性，44岁。咳嗽、咳痰伴发热1周。患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，伴畏寒、发热、胸闷

7、，体温最高达39.5，无咯血，院外自行口服复方对乙酰氨基酚片、阿莫西林，症状无明显缓解，且逐渐出现气短。自患病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便未见异常，体重无明显变化。平素体健，否认传染病接触史。吸烟20余年，20支/。偶有饮酒，无遗传病家族史。查体：T38.8，P99次/分，R30次/分，BP118/70mmHg.急性热病容，精神差，口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大，扁桃体无肿大。双下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率99次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助

8、检查：血常规Hb128g/L，RBC4.68*1012/L，WBC10.0*109/L,N0.89,Plt291*109/L；肝肾功能无异常。胸部X线片：双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：30女性，56岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。3年前开始出现右上腹绞痛，多与进食油腻后引起，无发热及黄疸，近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往史：患者5年前

9、因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术。3个月前后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。患者无心脏、肾疾病。无肝炎或结核史。无吸烟嗜好。无遗传病家族史。体查：T39.0，P98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率98次/分，律齐。腹部平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌肉紧张或反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音可闻。实验室检查：Hb150g/L，WBC29.7*10/L，血清胆红素30umol/L，直接胆红素24.90umol/L，余肝功、电解质均在

10、正常范围。腹部B超示胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：32女性，30岁。左乳房红肿痛5天，伴畏寒、发热1天。患者于5天前感觉左乳房胀满、疼痛不适，逐渐加重，左乳房内侧红肿、触痛。范围约鸭蛋大小。未予处理。逐渐增大，疼痛加重。昨日下午开始畏寒、发热、食欲减退和全身不适。在此期间曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患者为初产妇，产后2个月，哺乳中。既往体健，无乳腺病史。体查：T：38.0，P84次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。发育营养良好，心肺及腹部检查未见异常。乳腺检查：左乳房内下象

11、限明显红肿，边界不清，范围约6*5cm，触痛，波动感（-）。左乳头轻度凹陷，皮肤未见明显破损，左腋窝可触及淋巴结数枚，最大者约1.5*1cm，轻度触痛。右乳房及右腋窝未见异常。实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC15.0*10/L,N0.8。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：33男性，23岁，发现右颈前肿物1年，肿物增大1个月。患者一年前体检发现右颈肿物，约1cm大小，无颈部憋胀不适，无心悸、手抖、多汗，无发热、食欲亢进及排便次数增多，无饮水咳嗽，无疼痛、呼吸或吞咽困难，无声音嘶哑，未予进一步治疗，一个月来自觉肿物较前增大。发病以来体

12、重无明显减轻，大小便正常，否认其他疾病史，无药物过敏及手术史，无饮酒嗜好。体查：T：36.2，P70次/分，R18次/分，BP120/780mmHg，神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，颈软，无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺右叶下哽咽触及一约2*2cm结节，质硬，痛，无震颤，表面不平整，边界线清晰，与周围组织无明显粘连，随吞咽上下活动，未闻及血管杂音，侧颈部可触及一枚肿大淋巴结，约1*1cm，质硬，活动度可，边界清楚。双脾查体无异常，心界不大，心率70次/分，律齐，胸部未见异常。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.5*109/L,Plt200*109/L，B超检查：甲状腺右

13、叶直径约1cm肿物，其内血液较丰富，右侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，最大者直径约1cm。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：58男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天。患者1个月前无明显诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续十几秒钟、安静或夜间休息时多发，3天前心悸加重，伴胸闷及乏力，无头晕、头痛及黒朦，发病期无鼻塞、流涕、咽痛，无发热、关节肿痛，发病后精神尚可，进食正常，睡眠稍差，大小便正常。既往史：2年前体检发现血压升高，最高值160/100mmHg,间断服用降压药物，血压不平稳。否认有心脏病、肝炎、肾病和肺部疾患病史，吸烟20年，每天10

14、支左右。无遗传家族史。查体：T：36.0，P72次/分，R18次/分，BP155/96mmHg口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，心律不齐，心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无红肿。辅助检查：血Na+139mmol/L，CL-100mmol/L,K+3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：71女性，29岁，意识障碍2小时患者2小时前被家人发现神志恍惚，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，

15、有大蒜味，逐渐出现意识不清，送往医院过程中出现大小便失禁。此前患者与他人发生过争吵，既往身体健康，无药物过敏史，家族史无特殊。查体：T36.5，P52次/分，R30次/分，BP110/80mmHg，平卧位，呼之不应，压腿反射存在，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜无黄染，双侧瞳孔针尖样，流涎，双肺叩诊呈清音，听诊可闻及散在湿罗音，心界不大，心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC7.4*109/L，N0.68，L0.28，M0.04，Plt1.56*109/L。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步

16、检查：（四）治疗原则：试题编号：50男性，22岁，上腹痛伴呕吐2天。患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主，疼痛无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量当日胃内容物，呕吐后腹痛可缓解，发病以来大小便正常。既往体健。查体：T36.3，P80次/分，R16次/分，BP110/60mmHg,神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb122g/L,RBC3.7*1012/L，WBC5.5*109/L，N0.67，L0

17、.25，Plt150*109/L,腹部B超：肝胆脾胰未及异常。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：37女性，55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。患者3天前开始进食油腻食物后出现上腹痛。疼痛呈持续性阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心、未呕吐，大便颜色变浅，小便色深黄。睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史，禁食、休息后症状均自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T39.0，P110次/分，R22次/分，BP130/70mmHg，体形肥胖，神志清楚。皮肤巩膜明显黄染，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发

18、绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，右上腹肌略紧张伴局限性压痛。无反跳痛，右肋弓下腋前线处可扪及肿大胆囊，触痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（）。听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。实验室检查：血常规：Hb110g/L, WBC17.0*109/L，N0.90， Plt205*109/L。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：27男性，65岁。尿频、进行性排尿困难2年，加重1天。患者于2年前无明显诱因出现尿频、排尿费力，尿线分叉、变细，尿后滴沥，夜尿增多，3-4次/夜，未予治疗。1天前患者饮酒后上述症状明显加重，尿意

19、急迫、但不能自行排尿，全天尿量少于100ml，感下腹部肿痛不适，起病以来无发热及肉眼血尿，大便正常。体重无明显改变。既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核病史。查体：T36.4，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，发育正常，营养中等，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面无水肿，巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，耻骨以上膨隆，腹软，无肌肉紧张，耻骨上10cm，触及球形包块，叩诊呈浊音，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛，双下肢无水肿。直肠指检：前列腺°增大，表面光滑，边缘清楚、质中，无触痛，中央沟变浅，肛门

20、括约肌张力正常。辅助检查：血常规：Hb125g/L, RBC3.82*1012/L，WBC6.8*109/L， N0.70，Plt225*109/L,血肌酐101umol/L，尿素氮6.7mmol/L。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：24男性，28岁，咳嗽伴右侧胸闷10天，加重伴活动后气促5天。患者10天前无明显诱因出现干咳，伴右侧胸闷咳痰，多出现于深吸气时右侧卧位时加重，伴盗汗，无咳嗽咳、咳血、发热，经头孢呋啶抗感染治疗无效。5天前开始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息。自患病以来，精神、食欲正常。睡眠尚可，大小便未见异常，自觉体重有

21、所减轻（未具体称重），平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史，无酗酒嗜好，无遗传病家族史。体查：T37.5，P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓基本对称，右侧呼吸运动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb128g/L, RBC4.68*1012/L，WBC7.0*109/L， N0.68，L0.28，Plt348*109/L,ESR75mm/h，肝肾功能未见异常。胸

22、部X线示“右侧中等量胸腔积液”，胸水常规示“外观黄色微湿，Rivalta实验（+），细胞总数9.1*109/L，有核细胞数1.2*109/L，单核细胞0.86”，胸水。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：59男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时。患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷，大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后症状持续不缓解。无恶心、呕吐，无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。既往史：否认高血压、糖尿病史及药物过敏史。无冠心病家族史，吸烟40余年，每日20支左右。体查：T36.5，

23、P104次/分，R32次/分，BP130/60mmHg。神志清楚，端坐位，颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音。心界不大，心率104次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，心音低钝，未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可触及。辅助检查：CK1822UfL,CK-MB496U/L，心电图：窦性心律，V1-4导联可见病理性Q波，T波双向。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：01男性，45岁。乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。患者3月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心呕吐，未就诊。1

24、周前上述症状加重，伴腹痛发热，体温最高达38.5，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5Kg。20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc（+），无高血压，心脏病及慢性肾脏病史，无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。体查：T38.2，P95次/分，R20次/分，BP120/70mmHg.神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm，移动性浊音（+），肠鸣音4次

25、/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：Hb105g/L，WBC6.5*10/L，N0.85，L0.15，Plt,33*109/L，肝功能，ALT62U/L，AST85U/L，A30g/L，G38g/L，总胆红素45.3umol/L，间接胆红素35.5umol/L，HBV-DNA6.25*108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍浑浊，比重1.016，WBC660*106/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃细菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：70女性，16岁，

26、出现皮肤出血点、瘀斑1个月，发热4天。1个月前患者无明显诱因出现皮肤出血点、瘀斑，无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等，未就诊，10天前来月经、经量较前明显增多，淋漓不尽，患者感头昏、乏力、耳鸣，活动后明显，4天前出现发热咳嗽，咳黄色粘痰，咽部疼痛不适，体温38-39，当地医院就诊，查血常规示“全血细胞减少”，予输血治疗后头昏、乏力有所好转，但仍发热，急诊收入院，患病以来精神，食欲差，睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常，既往体健，否认肝炎，结核病史，家族史无特殊。查体：T38.9，P102次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，重度贫血貌，四肢散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大

27、，巩膜无黄染，胸骨无压痛，右肺底可闻及少量细湿罗音，心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规：Hb50g/L,RBC4.63*1012/L，WBC1.3*109/L,N0.36，L0.63，Plt2.8*109/L,肝肾功能正常。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：65女性，35岁。牙龈出血伴皮肤出血点、瘀斑3天。患者3天前无明显诱因间断出现牙龈出血，不敢用力刷牙。同时发现皮肤有出血点和数处瘀斑，无发热、口腔溃疡和关节痛，病前未用过特殊药物，亦未曾到医院检查和治疗。发病以来

28、饮食和睡眠好，无尿血、便血和黑便。既往体健，无药物过敏史，平时月经正常，仅最近一次月经量较前增多，爱人及一子体健，无遗传性疾病家族史。查体：T36.3，P68次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，前胸和四肢皮肤可见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，牙龈有少量新鲜渗血，口腔颊黏膜未见溃疡、血疱和出血点，甲状腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率68次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb116g/L，WBC7.5*109/L，N0.65，L0.35，Plt12*109/L，尿常规、粪常规未见异常。（一）初步诊断及诊断依据

29、：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：60男性，65岁，发作性胸痛3天，加重4小时。患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5-10分钟，舌下含服硝酸甘油片2片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨样剧痛，伴胸闷、心悸、恶心、无呕吐，含服硝酸甘油片2片后无缓解，遂来急诊，患病以来无发热及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病史，吸烟史40年，约20支/天。查体：T36.7，P58次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率58次/分，心律不齐，心音减

30、弱，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肌钙蛋白T（cTnT）1.0ng/mL（正常值<0.05ng/mL），HDL-C0.53mmol/L，LDL-C1.9mmol/L；心电图：窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群，、aVF导联，病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：55男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高值180/100mmHg，间断服硝苯地平片，血压波动于150-160/80-100mmHg，1年前开始劳累

31、后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后及感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史，父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无烟酒嗜好。查体：T36.7，P72次/分，R20次/分，BP155/85mmHg.神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率126次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，双足背动脉波动对称。实验室检查：血常规：WBC5.21*109/L,N0.6

32、3,Hb135g/L,Plt130*109/L。尿常规：Glu(-),Pro(+)，Bil(-),BLD(+),Kct（-），ALT18U/L，TG1.48mmol/L，HDL-C0.84mmol/L，LDL-C1.92mmol/L,k+3.9mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，BNP增高。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：18男性，65岁，间断咳嗽、咳痰10年，加重伴发热、呼吸困难3天。患者10年前开始每于秋冬季出现咳嗽、咳痰，痰多白粘，有时黄痰。一般经抗感染、止咳及祛痰治疗后症状可缓解。近2年连续出现活动后气促。曾在当地医院检查肺功

33、能提示，“阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性”。间断使用氨茶碱等治疗，呼吸困难可改善，几天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰为黄色脓性，伴发热和呼吸困难，最高体温38.7，上二楼即感气短。自服阿奇霉素、氨茶碱等药物，症状无明显好转。自发病以来饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟30余年，每天20支，已戒烟1年，爱人及子女身体健康，否认遗传病家族史。体查：T38.4，P84次/分，R22次/分，BP135/70mmHg，轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及散在干湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，未及

34、杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb145g/L，WBC12.5*109/L,N0.85,血气分析（鼻导管吸氧1L/min）:PH7.40,PaCO242mmHg，PaO260mmHg，胸部X线片示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状阴影。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：63男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36.5，P130次/分，R28次/分，B

35、P70/42mmHg,神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸壁直至上腹部均可闻及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音小时，右肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及。双下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：64女性，42岁。撞伤后胸痛、呼吸困

36、难，咯血2小时。患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼难忍，严重呼吸困难。伴咯血数口，随即送来医院。既往体健，无传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。体查：T37.1，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，口唇发绀，气管明显向左侧偏移，右胸廓稍膨隆，皮肤瘀斑，触痛明显，颈胸部可触及广泛皮下气肿，但无骨擦感，语颤消失，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率120次/分。律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢活动正常，病理反射未引出。辅助检查：胸部X线片示胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺

37、门并呈“坠落征”，纵隔明显左移，肋骨未见骨折。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：57男性，55岁，胸痛17小时，气促、烦躁半小时。患者17小时前在高速路上驾车时突感胸部压榨样疼痛，呈持续性，伴胸闷，大汗，来急诊做心电图检查显示：V1-V6ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，遂收入院。半小时前躺在床上排便时突感气促，并咳粉红色泡沫痰，伴大汗淋漓、烦躁。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，吸烟史30年，每天20支，无家族遗传史。查体：T36.5，P130次/分，R30次/分，BP80/60mmHg。烦躁，端坐位，呼吸浅速，皮肤湿冷，脉

38、搏微弱，肢端轻度发绀、颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左第五肋间。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：15女性，65岁，跌倒致左腕部疼痛、活动障碍3小时入院。患者3小时前在家中不慎跌倒，左掌着地，伤后即感左腕部疼痛，活动受限，无昏迷、呕吐，无心悸，气促。既往体健，无高血压、心脏病史。查体：T37.0，P76次/分，R18次/分，BP135/70mmHg，急性痛苦面容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大。心率76次/分，律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动

39、性浊音阴性，左腕部肿胀，“银叉”畸形，左桡骨远端、尺骨茎突压痛（+）。辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。左腕部X线正位片见附图。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：试题编号：09女性，25岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热2个月。患者2个月前无明显诱因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热，体温在38左右。轻咳、无痰。无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。有明显脱发，睡眠正常。既往对紫外线过敏，偶有双膝关节肿痛，无结核病史。月经正常，无毒物及放射线接触史，近期未去过疫区。无遗传病家族史。查体：T38.0，P110次/分

40、，R20次/分，BP120/70mmHg。头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面及颊黏膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌试验阴性，余关节无异常。实验室检查：血常规：Hb130g/L,WBC7.5*109/L,分类正常，Plt205*109/L，尿常规：尿蛋白（+），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0.25g/L）。抗核抗体1:320（正常值1:100

41、），类风湿因子16iu/ml（正常值0-20iu/ml）。（一）初步诊断及诊断依据：（二）鉴别诊断：（三）进一步检查：（四）治疗原则：站站通152页男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊断为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2-3次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往史：否认糖尿病、肝病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支/日，不饮酒。查体：T36.2，P102次/分，R22次/分，BP140/75mmHg，神志清，半卧位，巩膜无黄染，颈静脉充盈，颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血