普外科电子病历模板

1、XXX医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业： 无民族：汉族籍贯：广东省 入院日期：2010-01-04 17:03:05第1 次入院记录日期：2010-01-04 19:13:06 病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病    史主  诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm&#

2、215;0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无

3、工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。妊娠2 次  顺产2胎  流产0胎  早产0胎  死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，14/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查生 命 征：  体温 36.8 脉搏86 次/分  呼吸 20次/分 &#

4、160; 血压140/101mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见

5、异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮

6、下捻发感。    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间              移动度：    右 6 cm，  左 6 cm    听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼

7、气延长，          语音传导对称，无胸膜摩擦音。  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常。          心前区隆起无。          其他部位无异常搏动。    触诊：心尖搏动未及异常。

8、60;         在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。          未及震颤，未及胸膜摩擦感。    叩诊：相对浊音界正常，如右表：    听诊：心率86次/min ，心律齐          心音 S1 正常&

9、#160;   S2 正常     A2P2               S3 无      S4 无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，  

10、        无杂音，无心包摩擦音。右肋间左        左锁骨中线距前正中线  cm。  血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 

11、0;    未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，      未及振水声。未及腹部包块。  肝脏：肝脏未触及。  胆囊：胆囊未触及，Murphy征()。  脾脏：脾脏未触及。  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（）,肋脊点（）,      肋腰点(）。  膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线

12、第V肋间，      肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，      移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查 直肠肛门：未查 脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统：痛温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正

13、常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（），Babinski征（），Kerning征（）。其他：无。 专 科 检 查       站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。 辅助检查    B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。    最后诊断: 诊断：   左侧腹股沟嵌顿性疝&

14、#160;  医师签名：  医师签名: XXX  日期 ： 主治医师签名: XXX住院电子病历 病 程 记 录姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-04 19:13:06首次病程记录      患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。     (一) 病例特点：  

15、0;     1、老年女性，慢性病程，急性发作。      2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正

16、常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。      3、入院体检:体温：36.8     脉搏: 86次/分    呼吸: 20 次/分    血压: 140/101mmHg。       4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。  

17、0;    5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。       (二) 诊断依据及鉴别诊断:       一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝     诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科

18、检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。      二、鉴别诊断：      1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。     （三）诊疗计划：       1、完善三大常规、肝肾功能、凝

19、血四项、胸透、心电图等检查；     2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。  医师签名：XXX     手签： XXX    病 程 记 录 姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-04 20:01:38术前小结      患者何润当，女，82岁。     入院诊断:

20、 左侧腹股沟嵌顿性疝    病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。    

21、;术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝    拟手术日期:2010-01-04     拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术    麻醉方式:   连硬外         注意事项:    相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。  

22、医师签名：XXX     手签：  病 程 记 录 姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-05 00:30:38术后首次病程记录      患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，

23、术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。  医师签名：樊竞生   手签：  病 程 记 录 姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-05 08:36:53XXX主任医师查房记录      术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患

24、者以卧床休息为主，伴流质饮食。  医师签名：XXX/XXX     手签：  病 程 记 录 姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-06 17:34:24      术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：无发热，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。CT（主动脉）:1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉

25、、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。2、右肾动脉开口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。继续预防感染治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。  医师签名：XXX     手签：     病 程 记 录 姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-07 09:00:26      术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽

26、，小便正常，已排气。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。伤口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗，观察病情变化。  医师签名：XXX     手签：     病 程 记 录 姓名:何XX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-08 16:23:39      诉伤口轻压

27、痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。考虑脂肪液化。尿十项：尿白细胞25个/l、潜血50个/l。继续伤口处红外线灯治疗。观察病情变化。  医师签名：XXX     手签：     病 程 记 录 姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院号:0000040780  2010-01-11 10:15:19XXX主任医师查

28、房记录       未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。  医师签名： XXX/XXX    手签：     住院电子病历手 术 记 录 科室名称：外二区床 号：5住院号：0000040780  病人姓名：何XX年 龄：82岁性 别：