黄和平 冠心病

1、呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 :黄和平单 位：无 性别：女职务或职业：农 年龄：52入 院 日期：2015-05-23 婚否：已婚病史采取日期：2015-05-23 民族：汉病历记录日期：2015-05-23 籍贯： 呼市土左旗 病情陈述者：患者本人 主 诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日现病史：患者5年前出现心前区不适，不适呈阵发性，每次持续约3-5分钟，每于劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院，诊断为“冠心病”，给予口服药及输液治疗（具体药物不详）缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现，且伴有心慌，至今已发作6次，休息后不能缓解，为求

2、进一步诊疗，患者要求住院，门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症，大、小便正常。近期体重未见明显变化。 既往史：颈椎病15年，否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生长于此地，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。无吸烟、饮酒其他不良行为习惯及嗜好。婚育史：适龄结婚，均体健。家族史：无特殊记载。体 格 检 查一般状况：T37.0， P82次/分 R20次/分 BP 130/90 mmHg 。发育营养中等，自动体位，扶入病房，神清语利，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见明显出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头 颅：形态正常，无

3、压痛，头发花白，分布稀疏。眼：眼球活动自如，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，无眼球震颤。耳：听力粗测正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：畅，中隔无偏曲，唇干，部分牙缺失，舌红居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：软，气管位置居中，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。 胸廓：双侧对称，呼吸：频率20次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动双侧均匀对称，肋间隙无增宽。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：清音。听诊：双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。心脏：望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm处，强度

4、可。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm） 听诊：心率82次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部：望诊：稍膨隆。 触诊：腹软，脐周压痛阳性，无反跳痛。肝脏、 胆囊、 脾脏、 肾脏未及。叩诊：鼓音 听诊：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。神经反射：膝腱反射：（正常） 跟腱反射：（正常） 腹壁反射

5、：（正常） 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)辅助检查：待回报 专科情况：心率82次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。诊断依据：1.主诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日 2.查体 ：心率80次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 3. 心电图示：大致正常心电图 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血 处理意见：1.完善相关辅助检查； 2.扩冠、改善微循环、支持治疗； 3.向家属交代病情及治疗方案； 4.

6、请示上级医师指导治疗。 医师签名： 中间诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血 2、颈椎病 医师签名：最后诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血 2、 颈椎病 医师签名： 2015-5-23 16:30 首 次 病 程 记 录患者黄和平，女性，52岁，主因：“反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日”入院。患者5年前出现心前区不适，不适呈阵发性，每次持续约3-5分钟，每于劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院，诊断为“冠心病”，给予口服药及输液治疗（具体药物不详）缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现，且伴有心慌，至今已发作6次，休息后不能缓解，为求进

7、一步诊疗，患者要求住院，门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症，大、小便正常。体格检查：体温：37.0，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg精神一般，发育正常，营养中等,扶入病房。查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，巩膜无黄染；外耳道通畅，无异常分泌物，听力粗测正常；鼻通畅，无异常分泌物；唇干，咽部无充血，扁桃体无肿大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，未及干湿啰音；心率82次/分，律不齐，

8、偶可闻及早博，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波触之软，脐周压痛阳性，无反跳痛；肝脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在；脊柱及四肢无畸形，双肾区无叩痛，各关节无红肿，四肢活动自如，下肢无水肿。生理反射正常，病理反射均未引出。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血 诊断依据: 1.主诉：反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日 2.查体 ：心率82次/分，律不齐，偶有早搏，心音低顿，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 3. 心电图示：大致正常心电图 鉴别诊断：1、肋间神经痛：沿神经走向放散痛，常有过电感觉，疼痛持续时间较长。 2、胸膜炎：

9、常伴有呼吸道症状，疼痛呈持续性。诊疗计划：1完善相关辅助检查； 2扩冠、改善微循环及支持治疗； 3向患者及家属交待病情及治疗方案； 4请示上级医师指导诊疗 。 医师签名： 2015-5-24 8:30 主治医师查房记录患者入院次日，自述入院后心前区不适及心慌发作一次，自行缓解。查体：晨测血压108/60mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射阴性。邓美主治医师查看患者及查体后指示患者诊断明确：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血。治疗：同意目前具体用药。以上医嘱，已

10、遵照执行，继续观察病情变化。 医生签名： /2015-05-25 8:30 李冠世主任医师查房记录 患者入院第三日，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。李冠世主任医师指示：患者诊断明确：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血。颈椎病 混合型。治疗:继续给予扩冠、改善微循环及支持治疗。以上指示，已遵照执行，继续观察患者病情变化。 医师签名： /2015-05-26 8:30 今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神

11、清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。 治疗不变，继续观察患者病情变化。 医师签名： /2015-05-29 8:30 今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。治疗不变，继续观察患者病情变化。 2015-06-01 8:30 今日查房，无心

12、前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。治疗不变，继续观察患者病情变化。 医师签名： /2015-06-04 8:30 今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。治疗不变，继续观察患者病情变化。 医师签名： /2015-

13、06-08 8:30 今日查房，无心前区不适及心慌。查体：神清语利，生命体征平稳；Bp:124/78mmHg，心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平坦，触之软，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射阴性。患者及家属要求出院，经上级医师查看，准予出院，已遵照执行。 医师签名： /2015-06-08 9:00 出 院 小 结患者黄和平，女性，52岁，主因“反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日”入院。患者5年前出现心前区不适，不适呈阵发性，每次持续约3-5分钟，每于劳累或情绪激动时发作，休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院，诊断

14、为“冠心病”，给予口服药及输液治疗（具体药物不详）缓解。此后数次发作。2天前上述症状再度出现，且伴有心慌，至今已发作6次，休息后不能缓解，为求进一步诊疗，患者要求住院，门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症，大、小便正常。入院后完善相关辅助检查，给予扩冠、改善微循环及支持治疗，病情逐渐好转，至今患者无心前区不适及心慌等症。患者及家属要求出院，请示上级医师，准予出院。 医师签名： 出 院 总 结姓名：黄和平 性别: 女 年龄：52岁 籍贯：内蒙古土默特左旗入院日期：2015-05-23 出院日期：2015-06-08 住院天数： 17 天入院病情摘要：患者主因“反复发作心前区不适5年复发伴心慌2日”入院。入院时患者Bp:130/80mmHg。心率78次/分，律不齐，偶可闻及早博，心音低顿，未闻及明显病理性杂音。初步诊断：冠状动脉粥样硬