哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义-1-2-1方案--专家版

1、A1 哮喘治疗方案的选择对改善哮喘控制现状的意义A2 主要内容1、全球哮喘控制现状2、如何改善哮喘控制,1-2-1A3 哮喘50年：英国19552004年的趋势iAnderson等人对英国1955年-2004年这50年间哮喘相关数据进行回顾Anderson H.R. et al, Thorax 2007;62:8590.A4 哮喘的死亡率趋势H Ross Anderson et al, Thorax 2007;62:8590.A5 哮喘的住院率趋势H Ross Anderson et al, Thorax 2007;62:8590.A6 哮喘死亡率和住院率下降，说明哮喘治疗功不可没但是对于目前

2、的哮喘治疗水平是否就已经很满意了呢？A7 世界各国哮喘控制不容乐观调查名称AIRIAP21INSPIRE2TRAC3AIRMAG4REACT5调查时间20062004-2005200420082005地区亚洲12个国家和地区（含中国大陆）欧亚北美11国加拿大北非3国美国样本量4,8053,4158936241,812控制率2.9%28%47%7.6%45%控制的评定标准GINAACQ评分小于等于1.5分加拿大指南GINAACT评分大于等于20分总结：只有部分能够获得哮喘控制。1. Christopher K.W. LAI et al, Respirology. 2011; 16: 688697

3、; 2. Partridge M.R. et al, BMC Pulm Med. 2006; 6:13; 3. FitzGerald J.M. et al, Can Respir J. 2006;13(5): 253259; 4. Benkheder A. et al., Respir Med. 2009;103: suppl 2:S12-20; 5. Stephen P. Peters et al, J ALLERGY CLIN IMMUNOL . 2007;119(6):1454-14612008全国城区哮喘患者全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查控制现状和疾病认知程度调查北北京京石

4、石家家庄庄上上海海南南京京南南宁宁广广州州成成都都长长沙沙沈沈阳阳西西安安控制率控制率% %全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查 中华医学会第六次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会分组交流 2008控制的定义：控制的定义：按按GOAL研究中的完研究中的完全全控制和良好控制标准控制和良好控制标准总体的控制率为总体的控制率为28.7%A9 无论医生和患者均存在对哮喘控制情况的高估医生高估德国一项研究显示，呼吸科专家评估哮喘控制率为 65%，但通过ACT评估只有20%。1INSPIRE 调查：在哮喘未获得良好控制的患者中，有87%的患者认为他们的哮喘控制“相对较好”。2TRAC 调查：

5、尽管有53%的患者哮喘未获得控制，但是仅有3%的患者认为他们的哮喘未获得控制3患者高估1. P. Demoly et al, Eur Respir Rev. 2012;21(123):66-742. Partridge MR. et al, BMC Pulm Med. 2006; 6:133. FitzGerald JM. et al, Can Respir J. 2006;13(5): 253259A10 6哮喘控制不佳的原因诊断错误1吸入装置选择不当、吸入技术欠佳2345合并鼻炎对治疗的个体差异吸烟患者的观念及依从性Haughney J. et al., Respiratory Medic

6、ine 2008;102:1681-1693 对控制药物的不依从，特别是ICS使用不足普遍存在A11 如何改善哮喘控制？A12 哮喘管理患者教育环境控制控制性药物：激素、LABA、白三烯调节剂、缓释茶碱、抗IgE抗体等哮喘治疗药物缓解性药物：吸入性SABA、全身用激素、吸入性抗胆碱能药、短效茶碱、口服SABA等中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志2008; 31(3): 177-185A13 2、选择更为有效的哮喘治疗方案患者的希望气喘等症状的迅速控制提高生活质量治疗简单，能够减缓病情加重、减少急性发作医生的需求安全有效不仅能改善日常控制，还可减少

7、远期风险简单、方便，并能让患者很快感受疗效，提高患者 的依从性Andrew G. et al., Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:283291中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南（2008），中华结核和呼吸杂志2008; 31(3): 177-185 A14 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需使用速效按需使用速效2-激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS 低剂量低剂量ICS加加LABA中或高剂量中或高剂量ICS加加LABA口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最低剂量最低剂量)白三烯调节剂白三烯调节剂 中或高剂

8、量中或高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗-IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱治疗级别降级升级降级升级维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗以获得哮喘控制升级治疗直到达到哮喘控制按照急性发作治疗ICS = 吸入性糖皮质激素 = 受体拮抗剂或合成抑制剂以控制为目标的治疗策略适合5岁以上的儿童、青少年和成人GINA 2008 信必可在中国被批准适用于6岁以上的儿童。A15 布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”Vogelmeter C. et al., Eur Respir J. 2005;26:819-828;

9、Kuna P. et al., Int J Clin Pract. 2007;61(5):725-736*采用信必可维持缓解治疗一个装置同时用于维持和缓解治疗提供了哮喘治疗的最佳方案信必可快速起效，与沙丁胺醇相似适中的亲水性和亲脂性使福莫特罗快速起效、长期作用弥散微动力假说示意图 适中的亲水性使得足够的福莫特罗存在于细胞外的水样层，从而快速与细胞表面的受体结合，迅速发挥支气管扩张作用 适中的亲脂性使得福莫特罗可进入和停留在细胞膜脂质层内，缓慢释放，激活受体，延长作用时间福莫特罗具有优越的量效关系，剂量加大，疗效也相应增加一项随机、双盲、双模拟、交叉试验，15例哮喘患者（平均年龄39.1岁，平均

10、FEV1为预计值的90.9）入选，比较福莫特罗和沙美特罗的疗效，以PD20为评定指标空闲受体 (spare recetor)我们可以这样理解：高效的完全激动剂不需要占领全部受体，即可引起最大效应，未被占领的受体即称为空闲受体。有空闲受体存在，药物加量增效的范围更大，药效具有更好的剂量依赖性。(Arins, 1954/ Stephenson 1956)沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗cAMPcAMP维持治疗：预防发作(Arins, 1954/ Stephenson 1956)沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗cAMPcAMP缓解治疗：控制发作SABA加加量量最佳维持剂量缓解症状传统方法（ICS/L

11、ABA+SABA）信必可信必可SMART （维持和缓解）（维持和缓解）Symbicort Maintenance And Reliever Therapy最佳维持剂量症状缓解，及时增加抗炎治疗信必可SMART是哮喘治疗的一种新方法更简单、更灵活、更有效更简单、更灵活、更有效SMILE: 研究设计研究设计为期12个月的双盲研究: 所有患者在筛选期和随机后均接受信必可160/4.5 g bid 治疗筛选期信必可 + 特布他林0.4 mg/喷作为缓解药物 n=1141 信必可 + 福莫特罗 4.5 g/吸 作为缓解药物 n=1140信必可 +信必可160/4.5 g 作为缓解药物 n=1113访视:

12、 1 2 3 4 5 6月数: -0.5 0 1 4 8 12 信必可 + 特布他林作为缓解药物R入选:n=3829随机入组: n=3394Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453首次严重发作时间随机分组后的天数严重发作的患者 (%) 1200180240300360252015105060信必可维持缓解治疗 降低突发风险 27% vs 信必可 + 福莫特罗 45% vs 信必可 + SABA P0.005P0.01P0.001特布他林 福莫特罗 信必可信必可维持治疗+按需使用:Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453有严重发作的患者

13、%52515信必可 +特布他林377 次52515信必可 + 福莫特罗 296 次5150100200300400信必可 + 信必可 194 次25随机分组后的天数Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453严重发作总数SMILE研究结论 在使用信必可维持治疗的患者中: 由SABA 转用快速起效的 LABA (福莫特罗) 可减少哮喘严重发作次数，但未减少缓解药的使用及改善症状。 缓解药转用布地奈德/LABA （信必可）可进一步减少哮喘严重发作的次数，与按需使用LABA相比可以减少缓解药的使用和改善症状。SMILE研究显示 , 与固定剂量信必可治疗相比，信必可维持缓解治

14、疗信必可维持缓解治疗疗疗效效的的增加增加与与按需使用按需使用 LABA 及按需使用及按需使用 ICS均相关。均相关。Rabe et al. Lancet 2006; 368: 74453布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案”提供了哮喘治疗的最佳方案哮喘治疗的最佳方案Vogelmeter C. et al., Eur Respir J. 2005;26:819-828; Kuna P. et al., Int J Clin Pract. 2007;61(5):725-736*采用信必可维持缓解治疗 一个都保装置，可以同时用于维持和缓解更简单更简单更灵活更灵活更有效更有效 2吸BID+PRN起始治

15、疗信必可推荐使用剂量详细使用方法请参见信必可产品说明书筛选期治疗期 EURO SMART 研究研究信必可维持缓解治疗降低哮喘急性发作Eur Respir J 2010; 36: 524530.EuroSMART研究研究对支气管舒张剂使用后PEF80%预计值的患者信必可2吸BID+PRN减少哮喘急性发作更显著Eur Respir J 2010; 36: 524530.EuroSMART研究研究信必可哮喘个体化治疗方案GINA Pocket Guide updated 2010..Eur Respir J 2010; 36: 524530EuroSMART研究研究

16、随机随机, 开放开放, 有效性研究有效性研究 N=2143剂量调整阶段（剂量调整在计划或计划外访视时进行）筛选期 2周ICS 500 g/天天 （或（或+ LABA）04122652周R氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗 2吸吸 50/100 g + 沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需）氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗 2 吸吸 50/500 g +沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需） 氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗 2吸吸 50/250 g + 沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需）1. COSMOS研究设计Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide

17、/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828. COSMOS: ICS 剂量和缓解药物的使用Vogelmeier et al. Eur Respir J 20051250100050025015007500.250.500.751.0060120180300240360060120180300240360剂量调整阶段 随机后时间(日)氟替卡松/沙美特罗信必可维持按需治疗信必可维持治疗ICS总剂量 ug/天(BDP等量) 按

18、需使用缓解药(吸/天) 总体差异 38% p0.001剂量调整阶段信必可与沙美特罗/氟替卡松相比，症状良好控制优势增加68%哮喘症状良好控制的优势比被GINA引用为A类证据（COSMOS研究）症状良好控制定义：在研究的最后2周，每周按需吸入药物4次Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels R,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828.布地奈德/福莫特罗的“1-2-1方案

19、”提供了哮喘治疗的最佳方案哮喘治疗的最佳方案Vogelmeter C. et al., Eur Respir J. 2005;26:819-828; Kuna P. et al., Int J Clin Pract. 2007;61(5):725-736*采用信必可维持缓解治疗1吸BID+PRN长期维持2吸BID+PRN起始治疗，可以获得更强、更快的更强、更快的哮喘控制哮喘控制随机随机, 开放开放, 有效性研究有效性研究 N=2143剂量调整阶段（剂量调整在计划或计划外访视时进行）筛选期 2周ICS 500 g/天天 （或（或+ LABA）04122652周R氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗

20、 2吸吸 50/100 g + 沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需）氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗 2 吸吸 50/500 g +沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需） 氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗 2吸吸 50/250 g + 沙丁胺醇（按需）沙丁胺醇（按需）1. COSMOS研究设计Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828.

21、 首次严重发作风险080160240320时间（天）急性发作患者(%)风险降低：25% (CI: 7, 39%)信必可组氟替卡松/沙美特罗组 515202510剂量调整阶段p=0.010Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828. 累积严重发作率事件率氟替卡松/沙美特罗组 0.31信必可组 0.24剂量调整阶段事件数/患者/年0.

22、02下降率: 22% (CI: 9, 44%)p0.01时间 （天）080160240320信必可组氟替卡松/沙美特罗组Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828. 激素总负荷氟替卡松氟替卡松/沙沙美特罗美特罗组组 a由于哮喘发作而使用prn = 按需使用平均平均ICS吸入量吸入量 (g/日日)010030

23、0500700氟替卡松氟替卡松/沙美特罗沙美特罗组组 信信必可必可组组 FP 583 g/天BUD 653 g/天口服激素天数口服激素天数/组组a500150025003500信必可信必可组组2978198091 g prn562 g 维持常规维持常规Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels,et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effecive asthma treatment option?Eur Respir J.2005;26:819-828. 治疗成本差异信必可 维持缓解治疗 vs 氟替卡松/沙美特罗+SABA21-508-92-120-80-40040德国a 法国意大利英国 b成本差异成本差异/患者患者-年年 () -1