最新方案、临床路径

1、膝关节骨性关节炎（膝痹病）中西结合医诊疗方案膝关节骨性关节病是老年人常见的一种退行性关节疾病，又称为肥大性关节炎和退行性关节炎，是一种严重危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病,是临床常见病，多发病。1995年国际0A专题会议提出了0A的最新定义，认为骨性关节炎是力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡的结果。一、诊断标准：参照中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎2007年版膝关节 OA诊治指南1、近 1个月内反复膝关节疼痛；2、X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化；和 或 囊性变、关节缘骨赘形成；3、关节液至少2次清亮、黏稠,WBC &l

2、t;2000个/ml；4、中老年患者40岁；5、晨僵30分钟；6、活动时有骨摩擦音感。注:综合临床、实验室及 X线检查,符合 1 +2条或 1 +3 +5 +6条或 1 +4 +5 +6条,可诊断膝关节 OA。二、中医证候诊断标准：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。临床常见证候：1.风寒湿痹证:(1)行痹：辨证要点：关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利。舌苔薄白，脉浮或浮缓。(2)痛痹: 辨证要点：关节疼痛较剧，遇寒痛甚，得热痛缓。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。(3)着痹: 辨证要点：关节酸痛、重着，肿胀散漫，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。2.风

3、湿热痹证: 辨证要点：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。3.瘀血闭阻证: 辨证要点：关节刺痛且位置固定，甚或畸形。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。4.肝肾亏虚证: 辨证要点：关节隐隐作痛，腰膝酸软，屈伸不利。舌淡红，苔薄白，脉细。三、治疗1、一般治疗（1）健康教育：使患者了解本病的发病机理、治疗原则、预防方法、锻炼方法，以及各种治疗方法的机理等。（2）减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度负荷，膝关节应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此应注意告知患者加强

4、关节周围肌肉的力量性锻炼，并示范锻炼动作，以维持关节活动范围。（3）牵引制动：适用于伴有滑膜炎的急性期患者。2、物理治疗：超短波、微波、红外线、中频电等。3、药物治疗：（1）消炎镇痛药或其与阿片类复方制剂，常用双氯芬酸钠、醋氯芬酸、塞来昔布、氨芬双氢可待因片。（2）中草药或其他中成药内服：辨证选择口服中药汤剂风寒湿痹证：1、行痹 治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减2、痛痹 治法：温经散寒，祛风除湿 方药：乌头汤加减3、着痹 治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减风湿热痹证：治法：清热通络，祛风除湿 方药：白虎桂枝汤加减瘀血闭阻证：治法：活血化瘀，舒筋止痛 方药：补阳还五汤合独活寄

5、生汤加减肝肾亏虚证：治法：滋补肝肾，强壮筋骨 方药：补肾活血汤加减（3）外用中药:红外线药物导入、熏洗、熏蒸法或药膏敷或隔药灸法。常用院内制剂风湿骨痛液红外线导入，一次/日；我科科研制剂“痹痛膏”，每贴三天，五贴一疗程；中药熏洗或熏蒸；隔药灸法为我科临床科研阶段方法，临床正在观察。4.针灸疗法治则 疏经通络。以局部取穴为主。主穴 阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、委中、委阳、肾俞、太溪。操作 毫针刺，平补平泻法，可加灸。方义 本方以局部取穴为主，以疏经通络止痛；“肾主骨”，配以肾俞、太溪以益肾壮骨。5、推拿治疗治则 舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节。以局部取穴为主。取穴 阿是穴、

6、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、伏兔。手法 按揉法、滚法、弹拨法、摇法、檫法。操作 患者仰卧（膝下可垫枕），于大腿股四头肌处施以滚法；于髌韧带及内外侧副韧带处施以按揉法、弹拨法；重点于髌骨上部、阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、伏兔等处施以按揉法；与屈髋屈膝位做膝关节屈伸及旋转等被动运动；最后于膝部施以檫法，以透热为度。股四头肌肌肉萎缩者，加股四头肌腹的滚法和按揉法，并适当增加伸小腿的抗阻力被动运动。6、膝关节腔内注射 青藤碱注射液1ml+2%利多卡因注射液1ml关节腔内注射，每日一次，10次一疗程。 玻璃酸钠关节腔注射:每周注射1次，5次一疗程。 糖皮质激素：对NSAIDs药物治疗

7、或其他治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。 7、关节腔灌洗：对关节腔有明显积液的患者可用生理盐水500ml+庆大霉素16单位+地塞米松10mg加压灌洗。8、针刀疗法或电针刀疗法 针刀医学认为，膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部平衡失调。造成力平衡失调的主要病理因素是膝关节周围肌肉、韧带的起止点及滑液囊、脂肪垫等，术后配合手法，回复膝关节正常受力线，解除拉应力和压应力的不平衡，使膝关节内部

8、的力平衡得到恢复，此病即可得到根本性的治疗。膝关节骨性关节炎的病变点：包括髌上囊、髌骨韧带、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、鹅足囊、髌韧带止点、前交叉韧带起点内外缘及后交叉韧带起点内外缘。这些主要的粘连瘢痕点分布在膝关节的前、后即内、外侧，是疾病病理构架的主要病变点和连接点，松解了这些病变关键点，就破坏了疾病的整体病理构架，所以整体松解术是治愈膝关节骨性关节炎的基础。压痛点治疗只能解决部分疼痛问题，对恢复膝关节的功能作用不大。电针刀为我科临床正在进行科研方法，为针刀治疗后用电针仪通电30分钟，频率3HZ。四、疗效评定标准 参考中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则 观察

9、静息疼痛、活动疼痛、肿胀程度、压痛程度、关节活动、自主感觉等主要参数指标，共6条在出院时评定。其中疼痛运用程度标尺法（VAS法 对受试者关节疼痛程度打分）0-10分， 很好-很差 。肿胀0=无肿胀 1=轻度肿胀， 患处按之无或微有凹陷；2=中度肿胀，患处肿胀明显按之有明显凹陷；3=重度肿胀：患处肿胀剧烈并伴张力性水泡。压痛或触、叩痛0=无压或触、叩痛；1=轻度压痛 重压患处感疼痛；2=中度压痛 重压患处感疼痛，有皱眉表示不适；3=重度压痛 轻压即感疼痛，且退缩。关节活动范围以受试者非罹患时的活动度数为基准，0=无变化 1=一个轴向内活动度减小50%以内， 2=一个轴向内活动度减小50%以上；

10、3=一个轴向活动的完全丧失或两个轴向的大范围活动受限。受试者自我评价采用目视模拟标尺，对治疗前后综合状况做出评估。 治疗前（X） 后（Y）指标积分定义 静息疼痛程度记分+活动疼痛程度记分+肿胀程度记分+压痛程度记分+关节活动范围记分+受试者自我评价记分， 改善率定义（X -Y ）X .100%。 改善率指标还包括：静息疼痛程度记分、活动疼痛程度记分、肿胀程度记分、压痛程度记分、关节活动范围记分、受试者自我评价记分。疗效判定标准1、临床控制 疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少95。2、显效 疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少70，90。3、有效 疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积

11、分减少30，70。4、无效 疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30。五、难点分析1、从西医角度讲，该病易诊断，只需注意与骨性关节炎合并痛风性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎及局部肿瘤鉴别即可。2、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证准确率。3、本病的最大难点在于治疗方面，西医对该病的治疗近年来没有大的进展，一般用药物控制疼痛症状或关节内用药延缓病情发展速度，效不佳明显影响生活时建议人工关节置换。中西医结合可以提高疗效，可以使一部分患者避免或延缓人工关节置换，提高生活质量。神

12、经根型颈椎病（项痹病）中西医结合诊疗常规颈椎病从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。一、神经根型颈椎病临床表现 （一）、症状 颈椎病中神经根型发病率最高（50%-60%）。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、剌激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。（二）、体征 可见患侧颈部肌痉挛，且肩

13、部上耸。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。 （三）、影像学检查 X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。 二、诊断标准参照第二届全国颈椎病专题座谈会颈椎病诊治与康复指南神经根型颈椎病诊断标准： 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合

14、征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。三、中医辨证分型参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型：1.寒湿痹阻型：辨证要点：头颈肩背疼痛，畏寒喜热，舌淡，苔薄白，脉弦紧。 2.痰瘀阻络型：辨证要点：颈项痛如锥刺，痛势缠绵不休，头重眩晕。舌黯或有瘀斑，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉弦涩或弦滑。 3.气血不足型：辨证要点：头项酸痛，肩臂麻木不仁，自汗，心悸气短，面色少华，舌淡苔薄白而润，脉沉细无力。 4.肝肾亏虚型：辨证要点：颈肩不适，头胀痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软。舌淡或有齿痕，或舌干红少苔，脉弦细。 四、治疗

15、1、一般治疗：（1）健康教育：使患者了解本病的发病机理、治疗原则、预防方法、锻炼方法，以及各种治疗方法的机理等；（2）改变生活与工作中的不良姿势及体位，急性发病时卧硬板床休息。 2、牵引疗法：用颏枕吊带坐位牵引，头前倾15度，重量2-6Kg，每日1次，每次25-30分钟，15次为一个疗程；也可卧位持续牵引，每日6-8小时，2周为一疗程，可连续牵引三个疗程。 3、药物治疗： 非甾体抗炎镇痛药物如双氯芬酸钠、醋氯芬酸及COX2抑制剂塞来昔布等；可选用神经营养药物如维生素B1、B12等，有助于病变神经的恢复；活血化瘀、舒筋通络类中药如颈痛颗粒、丹参、七叶皂苷钠等可减轻神经根充血、水肿和无菌性炎症。

16、中药内服 颈椎病的中医治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。其具体治法当根据具体辨证结果而确立。1、辨证施治寒湿痹阻型：治法：祛风散寒，祛湿通络。 方药：蠲痹汤加减痰瘀阻络型：治法：活血化瘀，祛痰通络止痛。方药：指迷茯苓丸合化瘀通痹汤加减肝肾亏虚型：治法：补益肝肾，通络止痛。 方药：左归丸加减气血不足型：治法：益气温经，和血通痹。 方药：黄芪桂枝五物汤加减2、中成药 颈痛颗粒 4g，每日三次，两周一疗程；脉血康胶囊 0.75g，每日三次，两周一疗程。 3、外用中药:红外线药物导入、熏洗、熏蒸法或药膏敷或隔药灸法。风湿骨痛液红外线导入，一次/

17、日；我科科研制剂“痹痛膏”，每贴三天，五贴一疗程；中药熏洗或熏蒸；隔药灸法为我科临床科研阶段方法，临床正在观察。4、手法治疗详见后附件15、针灸治疗详见后附件26、神经阻滞疗法 （1）神经阻滞疗法：根据病情及疼痛部位，可选用颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞、椎间孔阻滞等。常用药物为2%利多卡因3-5ml+曲安奈得10-12.5mg（或醋酸泼尼松龙15-25mg）+地塞米松5mg+维生素Vit12 500ug+0.9%盐水共20ml，每次依病情注射5-20ml。（2）硬脊膜外腔神经阻滞疗法：为目前治疗颈椎病较普遍采用的一种有效的治疗方法。主要是应用糖皮质激素类药物、低浓度局麻药及B族维

18、生素类药物注入硬膜外腔，使药物作用于神经根周围，起到抗炎、促进吸收、消除水肿、减少渗出、免疫抑制、营养神经、减轻疼痛的恶性循环及分离粘连等作用，使临床症状迅速改善。该方法适于各型颈椎病，但脊髓型疗效较差。药物配伍为2%利多卡因3-5ml+得保松1ml(或曲安奈得10-12.5mg+地塞米松5mg)+维生素B12 500ug+0.9%盐水共20ml，保留导管注射，每次5ml，间隔15分钟一次；也可皮下包埋导管硬脊膜外腔镇痛泵持续神经阻滞，药物为2%利多卡因注射液+青藤碱注射液。 7、针刀疗法详见后附件38、射频热凝疗法:在CT或X光引导下，将射频针穿刺至突出椎间盘，使椎间盘凝固，解除对神经、血管

19、及脊髓的压迫与刺激。也可射频颈椎脊神经后支，治疗顽固性头颈肩部疼痛。 五、疗效评价 依据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准有关疗效标准制订，具体如下:临床痊愈:颈、肩、背部疼痛/上肢麻木、疼痛、不适基本消失，肌力正常，颈、肢体活动恢复正常，臂丛神经牵拉试验阴性，能参加正常劳动和工作。 显效:颈、肩、背部疼痛/上肢麻木、疼痛、不适部分消失，无明显压痛点，臂丛神经牵拉试验阴性，颈、肢体功能改善，基本能参加正常生理劳动和工作。 有效:轻度颈、肩、背部疼痛/上肤麻木、疼痛、不适，臂丛神经牵拉试验可疑阳性，部分恢复工作。 无效:颈、肩、背部疼痛/上肢麻木、疼痛、不适无好转，臂丛神经牵拉试验阳性，不能胜

20、任工作。 六、难点分析1、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证率。2、经治疗后疼痛消除依然存在麻木、上肢发凉及肌肉萎缩。3、治疗后再发。 附件1.手法治疗： 在完成针灸治疗后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注、聚精会神，从丹田运气，催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。手法治疗分为两部分，其一为舒筋解痉类手法，其二为整复松粘类矫正手法。 3.1 舒筋解痉类手法包括拿揉法、滚推法、点按法。 3.1.1 拿揉法 医者站于患者身后或患

21、侧，用双手或单手拿揉患者颈肌、斜方肌、胸锁乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量适度，从上至下做23遍。 3.1.2 滚推法 用手背及小鱼际部位，通过作腕关节内外旋动作，边滚边用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、无名、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿颈项部、肩背部及患肢后侧、外侧、内侧从上至下，从下至上往返滚推35遍。操作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。用此法之目的在于进一步松弛颈项部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到缓解。 3.1.3 点按法 分十指点按、单指点按、叠指点按。十指点按适用于头部，其手法是医者用两手五指指端分别置于患者头部的两侧，其中拇指点按风池穴，其余四指

22、点按头两侧胆经腧穴，每次点按1020秒左右，反复23遍，在点按时力量适中，要尽量追求渗透感，并配合震颤法；单指点按是指用拇指指腹桡侧在颈肩部及上肢的圆形或条索状阳性反应点上在点按的同时并左右拨动数次，力量由轻到重；叠指点按是用食中指重叠点按风府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、曲池、手三里、内关、中渚、合谷等有关穴位，每穴点压1020秒钟。在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点压每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。 3.2 整复松解类手法有以下几种整复手法，在临床中可根据病情、年龄、体质而酌情选用。 3.2.1 定位旋转复位法 医者以手拇指顶患侧颈椎棘突旁，另一手抱患者头部

23、，从颈27椎分别作头前屈旋转和侧向活动的推扳手法。 3.2.2 抖动肩关节法 医者以手按患肢肩峰部加以固定，另一手握住患肢手指，向下牵直，并轻轻作上下活前后抖动。此法适用于上肢疼痛麻木、肩关节活动受限者。 3.2.3 仰卧手牵旋转法 患者仰卧于治疗床上，头部探出床头，医者坐于患者头前，一手置于枕后部，一手置于颌下，双手用力牵引颈部并轻轻摇晃，使颈肌松弛，然后再牵引力作用下使患者头部左右旋转到最大限度，施法是切忌用力过猛。主要适用于年老体弱者。 附件 2针灸治疗： 2.1 辩证体针治疗： 2.1.1 针刺选穴：我们根据颈椎病病因“寒、痰、虚、瘀”，而分为“寒湿痹阻、痰瘀阻络、气血不足、肝肾亏虚”

24、四型颈椎病。针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以相应穴位。根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴，颈部应选取颈椎棘突旁的压痛点及圆形或条索状阳性反应点，并配合取风池、大椎、肩井、天宗、列缺、合谷、后溪为主穴，可配患侧大杼、肩髃、肩贞、臂臑、手三里等穴。寒湿痹阻型可配合合谷、大椎；痰瘀阻络加丰隆、血海；气血不足加温灸手、足三里，百会；肝肾不足加温灸肾俞。 2.1.2 针刺方法：针具选用0.3mm无菌性一次性毫针。针刺颈项部压痛点或阳性反应点时针尖指向病所，采用平补平泻手法；针刺肩部和上肢腧穴时进针后以得气感向手部放射为佳。并配合电针密波刺激，以增强和维持针感，留针1520

25、分钟。当患者颈项部、肩背部及上肢疼痛表现为冷痛或酸痛为主时，在疼痛程度较强的部位加以温针灸，并留针1520分钟 附件3针刀治疗： 适应于颈椎病病史超过3个月合并有慢性周围软组织损伤或影像学有关节突关节增生、关节囊肥厚、关节囊含气的患者。在C臂X光引导下依据病情松解肥厚关节囊、椎间孔外孔、横突间韧带及相应的横突。 腰椎间盘突出症（腰痛）中西医结合诊疗方案 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出剌激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。 腰椎间盘突出症常见于20-50岁患者，男女之比约为46：1。20岁以内占6%左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期

26、坐位工作史。首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。一、临床表现（一）症状： 1、腰痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后 纵韧带受到突出髓核剌激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。 2、坐骨神经痛：虽然高位腰椎间盘突出（腰2-3、3-4）可引起股神经痛，但其发病率不足5%，绝大多数患者是腰4-5、腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。 3、马尾神经受压

27、：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。 （二）体征 1、腰椎侧突 2、腰部活动受限：以前屈受限最明显，89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 3、直腿抬高试验及加强试验阳性。 4、神经系统表现 （1）感觉异常：80%患者有感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。 （2）肌力下降：约70%-75%患者肌力下降。腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。 （3）

28、反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表现骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。 二、诊断：依据外科学（第七版）（全国高等学校教材，人民卫生出版社）， 根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。三、鉴别诊断腰椎及骶髂关节结核；椎管内占位性病变；风湿性坐骨神经痛，梨状肌损伤，单纯性坐骨神经炎；腰椎骨折。四、中医辨证中医证候分类标准参照中华人民共和国中医药行业

29、标准中医病证诊断疗效标准 1、血瘀证：辩证要点：腰腿痛如刺，痛有定处，俯仰旋转受限。舌质暗紫或有瘀斑，脉弦涩。2、寒湿证：辩证要点：腰腿重痛，遇冷加重，得温则减，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热证：辩证要点：腰痛伴有热感，遇热或潮湿加重，苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚： 辩证要点：腰痛遇劳累加重，卧则减轻。偏阳虚，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，舌红少苔，脉弦细数。五、治疗原则：三阶梯治疗方案第一阶梯：绝对卧硬板床休息2-4周+中药内服+通癖膏或外洗一号方，必要时加服非甾体类抗炎药。适应于临床症状轻，影像学表现不严重及患者要求在家庭治疗的。第二阶梯：牵引、按摩、针灸、理疗及第一阶梯治疗方

30、案中的治疗方法，病情、治疗疗效及患者意见从以上治疗方法中选择35种治疗方法。适应于经第一阶梯治疗疗效欠佳的患者，或者无手术指征的患者可以不经第一阶梯治疗可以直接进行第二阶梯疗。第三阶梯：微创或微创介入治疗，包括硬膜外腔侧隐窝注射、骶管注射、椎间盘靶点射频热凝术、臭氧消融术、针刀松解及选择性神经根阻滞等，微创或微创介入治疗后疗效不佳时可复合第一阶梯与第二阶梯的治疗方法。适应于经我院或外院第二阶梯治疗疗效欠佳的患者、疼痛症状重或患者要求短期内治疗的情况。 1、一般治疗：卧硬板床休息是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间2-4周。之后带腰围起床活动，但2-3个月不得弯腰持重物，以免病情反复。

31、此法虽简单有效，但不容易坚持。2、药物治疗、辩证选方本病的治疗，当遵“实则泻之，虚则补之”而立法。实证治宜祛邪通络为主，分别采用疏风、散寒、除湿、清热、活血通络之法；虚证则宜补益肝肾为要；对病久正虚邪恋者，又当攻补兼施，方不致误。肝肾亏损治法：滋补肝肾，强筋壮骨。方药：补肾壮筋汤（外科补要）加减。寒湿证治法：疏风散寒，通络止痛。方药：独活寄生汤（备急千金要方）加减。湿热证治法：清热利湿，通络止痛。方药：四妙丸（成方便读）加减。血瘀证治法：活血逐瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤（医宗金鉴）加减。、其他药物：可选用神经营养药物如维生素B1、B12等，有助于病变神经的恢复；非甾体抗炎镇痛药物如双氯芬酸

32、钠、醋氯芬酸及COX2抑制剂塞来昔布等；丹参、七叶皂苷钠等可减轻神经根充血、水肿和无菌性炎症。、科室自制制剂通癖膏或外洗一号方、风湿骨痛液外用红外线或中频导入。3、持续骨盆牵引治疗：重量7-15Kg，共2周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。间断牵引法，每日2次，每次1-2小时 4、推拿治则 舒筋通络，活血止痛，松解粘连，回纳髓核。以督脉、足太阳、足少阳经穴位为主。取穴 肾俞、夹脊穴、大肠腧、腰阳关、居髎、秩边、环跳、承扶、委中、承山、阳陵泉、昆仑、悬钟及压痛点等。手法 一指禅推法、滚法、按法、扳法、拿法、摇法、拔伸或牵扯法等。操作 患者侧卧，医者用一指禅推法在患侧有关夹脊穴、肾俞、大肠腧、腰阳关

33、等穴进行治疗；有滚法施予腰部；再用拇指依次按揉以上诸穴，按揉的方法为先左右，后上下，再按而留之约半分钟。用滚法依次施予臀部、大腿后侧、腘窝、小腿后侧部，再用拇指依次按揉居髎、环跳、承扶、委中、承山诸穴及压痛点；然后用掌根或小鱼际按揉，施予下腰部及臀部，操作10分钟左右。患者侧卧，行腰部斜板法，左右各一次，先扳患侧，再扳健侧。患者侧卧，用滚法施予患侧下肢大腿前侧、外侧，然后微屈膝，按揉阳陵泉、悬钟穴和压痛点，并拿委中、承山、昆仑诸穴。然后做被动屈髋屈膝动作数次，并顺时针或逆时针方向摇髋关节各数次，做被动直腿抬高动作数次。动作由大到小，力量由轻到重，以病人能耐受为度。5、针炙治则 通经活络，化瘀止

34、痛。以局部阿是穴和足三阳经穴位为主。主穴 肾俞、夹脊穴、秩边、环跳、承扶、委中、阳陵泉。配穴 腰痛明显者，加阿是穴、上髎、次髎；股前痛明显者，加风市、犊鼻；小腿部明显者，加飞扬、承山、昆仑。操作 毫针刺，平补平泻法。留针5-10分钟，10-15次为一疗程。方义 肾俞、夹脊穴等腰部腧穴为局部取穴，以化瘀止痛；秩边、承扶、委中为膀胱经腧穴，因膀胱经夹脊入循膂抵腰中，故以上诸穴通调膀胱经脉气血，有行气止痛之效果；环跳、阳陵泉系胆经穴位，分布在下肢外侧，配之以助通经活络效应，使经筋舒展，通络止痛。6、物理治疗：中频、超短波、微波、磁疗、红外线等。7、硬膜外腔侧隐窝注射：药物为2%利多卡因3ml+得保松

35、1ml（或曲安奈德1012.5mg+地塞米松5mg）+维生素VitB12 500ug+0.9%盐水共5ml；骶管注射 将前药物稀释至20ml，5-7天一次，3-5次一疗程。8、椎间盘靶点射频热凝术。9、靶点臭氧消融术10、针刀疗法：适应于腰椎间盘突出病史超过3个月合并有慢性周围软组织损伤或影像学有黄韧带肥厚、关节囊肥厚的患者。在C臂机透视引导下0.5%的利多卡因麻醉后用3号针刀依据病情松解黄韧带肥厚、肥厚关节囊、椎间孔内外孔、横突间韧带及相应的横突。六、疗效评价标准 根据改良的Macnab评定标准：优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良:偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改

36、善，仍有疼痛不能工作；差:有神经根受压表现，仍需进一步手术治疗。七、难点分析1、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证率。2、腰椎间盘突出合并退行性变如椎间隙明显变窄、黄韧带肥厚及关节突关节变性含气、增生，腰腿痛病史超过3月。 3、椎间盘突出大，有手术适应症，但患者暂时拒绝西医外科开放手术，要求非手术治疗。4、治疗后疼痛缓解，但下肢麻木发凉等症状不消失。5、巩固疗效，预防复发。膝痹病（膝关节骨性关节炎）中西医结合临床路径（一）适用对象：中医诊断：第一诊断为膝痹病（tcd编码：bnv090

37、） 西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（icd-10编码：m17.901）。（二）诊断依据。参照中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎2007年版膝关节 OA诊治指南1、近 1个月内反复膝关节疼痛；2、X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化；和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；3、关节液至少2次清亮、黏稠,WBC <2000个/ml；4、中老年患者40岁；5、晨僵30分钟；6、活动时有骨摩擦音、骨擦感。注:综合临床、实验室及X线检查,符合 1+2条或1+3+5 +6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节 OA。（三）证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎

38、）诊疗方案”。风寒湿痹证 风湿热痹证 瘀血闭阻证 肝肾亏虚证（四）治疗方案的选择根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（2007年版），现代人工关节外科学（人民卫生出版社）1、无全身或局部的近期感染。2、无严重的合并症。3、术前生活质量及活动水平评估。参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。1、诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。2、患者适合并接受中西医结合治疗。（五）标准住院日为21天。（六）进入路径标准 1、第一诊断必须符合膝痹病（tcd编码：bnv090）和膝关节骨性关节炎（icd-10编码：m

39、17.901）的患者。 2、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3、各种保守治疗无效半年以上，x线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不进入本路径。（七）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（八）入院检查项目1、必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能（3）c-反应蛋白（4）膝关节x线片（5）心电图（6）胸部透视或胸部x线片2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、RF、血脂、膝关节MRI、关节液检查等。（九）

40、治疗方法 1、辨证选择口服中药汤剂（1）风寒湿痹证 治则：祛风散寒，除湿止痛（2）风湿热痹证 治则：清热疏风，除湿止痛（3）瘀血闭阻证 治则：活血化瘀，舒筋止痛（4）肝肾亏虚证 治则：滋补肝肾，强壮筋骨 2、手法治疗：整体放松和局部点按。 3、针灸治疗：局部取穴和远端取穴。 4、针刀治疗：根据不同分期选用不同的部位进行针刀松解。 5、关节腔内治疗：根据病情需要选择。 6、其他疗法：根据病情需要选择熏洗、牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。 7、运动疗法。 8、护理：辨证施护。（十）出院标准1、肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失；2、日常生活、工作能力基本恢复。（十一）有无变异及原因

41、分析1、在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查和明确异常原因从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。2、临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。3、治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。4、因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。（十二）难点分析1、从西医角度讲，该病易诊断，只需注意与骨性关节炎合并痛风性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎及局部肿瘤鉴别即可。2、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证准确率。3、本病的最大难点在于治疗方面，西医对

42、该病的治疗近年来没有大的进展，一般用药物控制疼痛症状或关节内用药延缓病情发展速度，效不佳明显影响生活时建议人工关节置换。中西医结合可以提高疗效，可以使一部分患者避免或延缓人工关节置换，提高生活质量。膝痹病（膝关节骨性关节炎）中西医结合临床路径表单适用对象：中医诊断：第一诊断为膝痹病（tcd编码：bnv090） 西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（icd-10编码：m17.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日21天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第210天） 年 月 日（第1120天）（出院前

43、日） 年 月 日（第1121天）（出院日）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 中医四诊信息采集 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 对症处理 向患者及家属交待病情和注意事项 实施各项实验室检查和影像学检查 完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗，确定治疗方案 向家属交代病情和治疗注意事项，签署有创诊疗知情同意书、自费用品协议书 实施膝关节电针刀及关节腔灌注治疗等治疗措施 防治并发症 根据患者病情变化及时调整治疗方案 上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 实施针刀及关节腔灌注治疗等治疗措施 是否需要痹痛散 家庭治疗 运动疗法 制定康复计划，指导患者出院后功能

44、锻炼 交待出院注意事项、复查日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院 重点医嘱长期医嘱 康复针灸科护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药汤剂或相应中成药 中药注射剂静滴 针刺、艾灸、超短波 红外线药烤 关节腔内注射青藤碱临时医嘱 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能 风湿三项 心电图 胸部透视或胸部X线片 膝关节X线片 患者病情需要的其他检查 对症处理长期医嘱 康复针灸科护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药汤剂或相应中成药 中药注射剂静滴 针刺、艾灸、超短波 红外线药烤 关节腔内注射青藤碱 运动疗法临时医嘱 必要时复查异

45、常项目 根据患者具体情况确定其他检查 对症处理 膝关节电针刀及关节腔灌注治疗 膝关节腔内玻璃酸钠注射长期医嘱 康复针灸科护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 消炎镇痛药 中药汤剂或相应中成药 中药注射剂静滴 针刺、艾灸、超短波 红外线药烤 运动疗法临时医嘱 根据患者具体情况确定其他检查 对症处理 膝关节腔内玻璃酸钠注射长期医嘱 康复针灸科护理常规 停止所有长期医嘱临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主要护理工作 入院介绍 进行入院教育 一般状况评估 介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导 按照医嘱执行诊疗护理措施 按照医嘱执行诊疗护理措施 专科护理指导 关节功能锻炼指导 饮食、日常护理

46、指导 健康教育 按照医嘱执行诊疗护理措施 专科护理指导 关节功能锻炼指导 饮食、日常护理指导 健康教育 交代出院后注意事项 协助办理出院手续 送病人出院病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.项痹病（神经根型颈椎病）中西医临床路径（一）适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000） 西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码: M47.221+G55.2*）（二）诊断依据1、疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。2、疾病分期（1）急性期 （2）缓解期 （3）康复

47、期3、证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。风寒痹阻证 血瘀气滞证 痰湿阻络证 肝肾不足证 气血亏虚证（三）治疗方案的选择1、诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。2、患者适合并接受中西医结合治疗。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合项痹病（TCD编码: BGS000、ICD-10）和神经根型颈椎病（编码: M47.221+G55.2*）的患者。2、门诊治疗疗效不佳者。3、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4、有以下情况者不能进入本路径：（1）

48、有手术指征者。（2）合并发育性椎管狭窄者（椎管比值椎管矢状径/椎体矢状径0.75）（3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。（4）曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1、必需的检查项目（1）颈椎张口位、侧位、双斜位X线片，颈椎CT或MRI。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。（4）心电图。（5）胸部透视。2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT或MRI、血脂、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。（八）治疗方法1、手法（1）

49、松解类手法（2）整复类手法2、针灸疗法3、牵引疗法4、其他外治法：敷贴、熏蒸、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位注射疗法等。5、辨证选择口服中药汤剂风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。气血亏虚证：益气温经，和血通痹。6、物理治疗：红外线照射、超短波、电磁疗法等。7、颈椎间盘靶点射频热凝术或靶点射频热凝+靶点臭氧消融术。8、运动疗法。9、其他疗法。10、根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（九）出院标准1、颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2、日常生活能力基本恢复。3、没有需要住院治疗

50、的并发症。（十）有无变异及原因分析1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2、合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。（十一）难点分析1、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证率。2、经治疗后疼痛消除依然存在麻木、上肢发凉及肌肉萎缩。3、治疗后再发。项痹病（神经根型颈椎病）中西医临床路径住院表单适用对象：中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000） 西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码: M47.221+G55.2*）行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日21天 实际住院日： 天时间 年 月 日