给药方案对常用抗感染药物疗效与ADR的影响PPT学习教案

1、会计学1给药方案对常用抗感染药物疗效与给药方案对常用抗感染药物疗效与ADR的影响的影响山东省千佛山医院 孙淑娟 给药方案对抗感染药物疗效与ADR的影响第1页/共63页药物药物ADRADR的影响的影响第2页/共63页 细菌感染 真菌感染 病毒感染 寄生虫感染四大感染第3页/共63页反应反应5第4页/共63页第5页/共63页第6页/共63页81. FDA药品处方信息（）2. Baylor University Medical Center PROCEEDINGS. 2002;15:9799. 3. J Clin Pharmacol. 2005 ;45:1018-24. 4. Pharmacolog

2、y 2006;78:161177. 5.J Clin Pharmacol. 2005;45(8):954-60. 6. Caspofungin Acetate-FDA Advisory Committee Meeting Background.FDA明确指出： 卡泊芬净 + 环孢霉素A1不能 卡泊芬净降低他克莫司C12 26%1,2 米卡芬净可与环孢霉素A和他克莫司安全合用，无需调整剂量3，4，5FDA认为： * 环孢霉素A引起卡泊芬净AUC增加35%1,2，主要原因是环孢霉素A对卡泊芬净肝摄取的显著抑制作用，并非P450酶系的相互作用3，6第7页/共63页林可霉素类林可霉素类林可霉林可霉素等

3、；素等；呋西地酸呋西地酸恶唑烷酮类恶唑烷酮类利奈唑利奈唑胺胺9抗病毒药物：阿昔洛韦 第8页/共63页-内酰胺类作用特征与给药方案优化第9页/共63页11-内酰胺类抗生素的临床使用率高第10页/共63页12第11页/共63页药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉素不产青霉素酶金葡菌酶金葡菌产青霉素产青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+- - -+ +青霉素青霉素V+- - -+ +- -甲氧西林甲氧西林+- - - -奈夫西林奈夫西林+- - - -苯唑西林苯唑西林+-

4、 - - -氯唑西林氯唑西林+- - - -双氯西林双氯西林+- - - -氨苄西林氨苄西林+- - -+阿莫西林阿莫西林+- - -+替卡西林替卡西林+- - -+ + +哌拉西林哌拉西林+- - -+ +注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。13第12页/共63页药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌青

5、霉素青霉素G- - - - - - -+- -青霉素青霉素V- - - - - - - - -甲氧西林甲氧西林- - - - - - - - -奈夫西林奈夫西林- - - - - - - - -苯唑西林苯唑西林- - - - - - - - -氯唑西林氯唑西林- - - - - - - - -双氯西林双氯西林- - - - - - - - -氨苄西林氨苄西林+ +- -+- - - -+ +阿莫西林阿莫西林+ +- -+- - - -+ +替卡西林替卡西林+ +- -+- -+ +哌拉西林哌拉西林+ + +注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60

6、%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。14第13页/共63页SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性 药代特征 R2抗菌活性 药代特征 对酶稳定性15第14页/共63页16第15页/共63页NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O头孢呋辛17第16页/共63页18第17页/共63页头孢他啶头孢他啶CAZ头孢曲松头孢曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血药峰浓度后血药峰浓度（mg/L） 102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（蛋白结合率（%） 10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+ +抗铜绿

7、假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、胆、腹水肝、胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐19第18页/共63页20第19页/共63页MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（Cefepime）21第20页/共63页药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性链溶血性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌链球菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌

8、甲氧西林敏感金甲氧西林敏感金葡菌葡菌耐甲氧西林耐甲氧西林金葡菌金葡菌粪肠球粪肠球菌菌头孢唑林头孢唑林+ +- - -头孢羟氨苄头孢羟氨苄+ +- - -头孢氨苄头孢氨苄+ +- - -头孢呋辛头孢呋辛+ +- - -头孢替坦头孢替坦+ +- - -头孢丙烯头孢丙烯+- -+ +- - -氯碳头孢氯碳头孢+ +- - -头孢克肟头孢克肟+- - - - -头孢布烯头孢布烯+ +- - - - - -头孢噻肟头孢噻肟+ +- - -头孢唑肟头孢唑肟+ +- - -头孢曲松头孢曲松+ +- - -头孢他啶头孢他啶+ + +- - -头孢地尼头孢地尼+ +- - -头孢吡肟头孢吡肟+ +- - -头孢

9、吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。 22第21页/共63页药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃希大肠埃希菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇异变形奇异变形杆菌杆菌普通变形普通变形杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌头孢唑林头孢唑林+- - -+ +- -+头孢羟氨苄头孢羟氨苄+- - - - -头孢氨苄头孢氨苄+- - - - - -头孢呋辛头孢呋辛+- - -+头孢替坦头孢替坦+- -

10、+ +头孢丙烯头孢丙烯+- - -+ +氯碳头孢氯碳头孢+- - -+ + +头孢克肟头孢克肟+- -+ +头孢布烯头孢布烯+- -+ +头孢噻肟头孢噻肟+ +头孢唑肟头孢唑肟+ + +头孢曲松头孢曲松+ +头孢他啶头孢他啶+ +头孢地尼头孢地尼+ + - -+头孢吡肟头孢吡肟+头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+ +23第22页/共63页24第23页/共63页25第24页/共63页26第25页/共63页第26页/共63页药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌亚

11、胺培南亚胺培南+- -+ +美罗培南美罗培南+- -+ +- -+多尼培南多尼培南+- -+ +- -+厄他培南厄他培南+- -+- - -+ +头孢西丁头孢西丁+- -+ +- - - -氨曲南氨曲南- -注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。28第27页/共63页药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃希菌大肠埃希菌及肺炎克雷及肺炎克雷伯菌伯菌产产ESBL大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌产产KPC大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌铜绿铜绿假单假单胞菌

12、胞菌不动杆不动杆菌菌奇异及奇异及普通变普通变形杆菌形杆菌洋葱伯洋葱伯克霍尔克霍尔德菌德菌亚胺培南亚胺培南+- -+ +- -美罗培南美罗培南+ + +多尼培南多尼培南+- -+ + +厄他培南厄他培南+- - - -+- -头孢西丁头孢西丁+- - - - -+- -氨曲南氨曲南+- -+ +- -+- -注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。29第28页/共63页30-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有内酰胺环，竞争抑制。第29页/共63页从PK/PD理论到临床PAEPK

13、/PD理论应用MPC 理论与应用流行病学研究：药物附加损害研究的终极目标：优化给药方案，提高疗效 减少不良反应第30页/共63页抗菌药抗菌药PK/PK评价参数评价参数杀菌模式杀菌模式青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素TMIC时间依赖型时间依赖型碳青霉烯类碳青霉烯类TMIC时间依赖型时间依赖型红霉素TMIC时间依赖型甲硝唑Cmax/MIC,AUC24/MIC浓度依赖型氨基糖苷类Cmax/MIC,AUC24/MIC浓度依赖型喹诺酮类Cmax/MIC,AUC24/MIC浓度依赖型时间依赖性抗生素：是指药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌

14、的4-5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显变化。时间依赖性抗生素杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC时，细菌可迅速重新生长繁殖。2.汪复.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2012.第31页/共63页给药方案不当，是导致-内酰胺类抗生素不合理用药主要原因6.杨永美.临床合理用药杂志.2011;04(2):93-94.随机抽取含-内酰胺类抗生素的门诊处方4000张，对不合理处方进行分类统计第32页/共63页-内酰胺类抗生素如何给药才能达到 TCMIC = 40-60%？3“D”原则Drug1. 1. PD PD 优异的

15、优异的抗菌活性抗菌活性( (MIC90MIC90値値低的药物低的药物) )2. 2. PK PK 具有具有充分充分的的组织浓度组织浓度Dose3.3.增加每天的增加每天的 用药次数，用药次数，或选择半衰期长的药物或选择半衰期长的药物4.4.增加每次的增加每次的 使用剂量使用剂量Duration 5.5.延长每次延长每次 输注时间输注时间第33页/共63页增加输注时间2g/day3g/day第34页/共63页A组：快滴美罗培南 1g NS 100ml ivd, q8h 持续30分钟B组：慢滴美罗培南 1g NS 50ml 泵入, q8h 持续3小时C组：先快后慢美罗培南 1g NS 50ml泵入

16、, q8h 。在前0.25h 泵入，其后2.75h 泵入结果：给药72小时后，WBC变化值C组与A组比较具有统计学意义（P）；体温下降幅度C组与A组及B组比较具有统计学意义（P）。停药当天，C组临床有效率高于A组（P）；细菌清除率C组高于A组及B组（P）结论：三种不同输注方式中，优化两步输注组治疗重症肺炎的临床疗效优于传统输注组及延长输注组。沈惠峰, 张睢扬. 用SAS迭代及蒙特卡罗模拟优化美罗培南的使用J. 中国临床药理学与治疗学, 2012, 17(5): 529-535美罗培南的应用第35页/共63页Fig. 1. Probability of target attainment wit

17、h piperacillin-tazobactam(A), meropenem(B), and cefepime(C).第36页/共63页给药方案改进第37页/共63页三、给药方案对抗感染药物ADR的影响v 林可霉素v 氨基糖苷类v 甲硝唑v 阿昔洛韦 第38页/共63页第39页/共63页第40页/共63页42氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides第41页/共63页第42页/共63页浓度依赖Cmax/MIC确切的PAE首次接触效应耳肾毒性时间依赖ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从第43页/共63页给药方案：Once-Daily氯化钠注射液 100ml

18、 依替米星 0.3 qd iv drip1-2次/日 稀释于100ml的生理盐水或5葡萄糖注射液中，静滴，滴注1h。 第44页/共63页吊销医师执业资格，移交公安机关处理。u淮南警方以涉嫌医疗事故罪对相关嫌疑人立案侦查。46第45页/共63页儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。”n停药并抢救，同时拨打120急救，转院至淮南新康医院，省、市儿科专家随后赶到现场，进行数小时的抢救，未能成功，患患儿死亡儿死亡”。47第46页/共63页巴韦林n注射用维库溴铵：【规格】2mg, 4mg , 10mgn注射用盐酸氨溴索【规格】15mg , 30mg48第47页/共63页49第48页/共63页第49页/共63页第50页/共63页52第51页/共63页53第52页/共63页n过敏过敏n9月后又去齐鲁医院齐鲁医院诊断为：慢慢性膀胱炎、结缔组织病观察性膀胱炎、结缔组织病观察54第53页/共63页量量n四级医疗事故，医方承担主要四级医疗事故，医方承担主要责任责任55第54页/共63页中金属味及白细胞