心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断 ppt课件

1、心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断南京市第一医院南京市心血管病医院南京市心脏病研讨所林松心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征心绞痛的临床病症、体征一、劳累性心绞痛一、劳累性心绞痛二、自发性心绞痛二、自发性心绞痛三、混合性心绞痛三、混合性心绞痛 临床分型WHO 疼痛由膂力劳累、心情激动或其他足以疼痛由膂力劳累、心情激动或其他足以

2、添加心肌氧耗的情况所诱发，休憩或添加心肌氧耗的情况所诱发，休憩或舌下含服硝酸甘油后迅速消逝舌下含服硝酸甘油后迅速消逝一、劳累性心绞痛一、劳累性心绞痛1 1 稳定型心绞痛稳定型心绞痛劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内无改动疼痛由膂力劳动、心情激动及其它添加需氧量的情况所诱发，即与心肌耗氧量有固定关系发作的继续时间和程度相对固定胸痛发作在劳力时，经休憩或含硝酸甘油后可迅速缓解2 初发型心绞痛初发型心绞痛 病程在一个月以内 年龄相对较轻 心绞痛阈值变异性较大 临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻 微劳力或休憩时频发的严重型3 恶化型心绞痛恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的患者在3个月内疼痛的、率

3、、程度、时限、诱发要素经常变动，进展性恶化可开展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳 定型 胸痛发作与心肌需氧量添加无明显关系，与冠状动脉血流贮藏减少有关。无诱因；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差二、自发性心绞痛二、自发性心绞痛1 卧位型心绞痛卧位型心绞痛p休憩或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发作p不易为硝酸甘油所缓解p能够与做梦、夜间血压降低或未被觉察的左心衰竭，不断狭窄的冠状动脉远端心肌灌注缺乏有关p也能够由平卧时静脉回流添加、心脏任务量和需氧量添加所引起p可开展为心肌梗死或猝死多于午夜到凌晨或休憩时和细微活动时发作多在同一时期呈周期性发作发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波挺拔发作时常伴

4、心律失常发作前普通无心肌耗氧量目的的添加冠脉造影显示冠脉正常者约占20%2 变异型心绞痛变异型心绞痛3 急性冠状动脉功能不全o也叫中间综合征o疼痛发生在休憩或睡眠时o历时较长但无心肌梗死客观证据o常为心肌梗死前奏4 梗死后心绞痛o急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛o随时有再发生梗死的能够三、混合性心绞痛三、混合性心绞痛p劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛p心肌耗氧量添加或单纯心肌供血忽然减少或两种要素并存均可诱发p诱发心绞痛的阈值可变性较大p 运动耐量可变性大p白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作p 发作时缺血的部位都一样 劳累性心绞痛的分级规范 心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时S

5、T-T改变改变持续时间持续时间 （min）低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时初发、恶化劳力型，无静息时发作发作ST下移下移0.120中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者ST下移下移 0.120B: 梗死后心绞痛梗死后心绞痛高危组高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛ST下移下移 0.120B: 静息心绞痛静息心绞痛鉴别诊断一胸壁病变 1皮肤及皮下组织疾病1皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；2带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周；2神经系统疾病1肋间神

6、经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，部分压痛；2神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；3胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；一胸壁病变 3肌肉病变1外伤；2肌炎、皮肌炎；3流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度猛烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难4骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。 二胸腔脏器疾病o1心血管系统疾病o1心肌梗死多为冠状动脉斑块破裂，血栓构成并阻塞血管导致心肌缺

7、血坏死所致。o2心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，自动脉狭窄、封锁不全引起类似心肌缺血性胸痛o1心血管系统疾病o3急性心包炎：o 猛烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改动，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；o 4先天性心血管疾病：o 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等o5自动脉夹层动脉瘤： 自动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间构成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉动摇减弱或消逝，CT、MRI可确诊。o1心血管系统疾病o6)心肌病可因心肌组织相对供血缺乏而致胸痛o7肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓零落

8、后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。o8神经官能症：o如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。o2呼吸系统疾病特点： o胸痛因呼吸和咳嗽加剧；部分无压痛；咳嗽；原发病病症和体征；X线检查多可提示病变。o2呼吸系统疾病1胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸2气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 3肺部疾病：炎症、结核、肿瘤o3食管

9、疾病o包括o返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室o4纵隔肿瘤：o压迫神经、胸椎、肋骨，产生继续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。 三腹腔脏器疾病o1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3 .胆绞痛o 4 .胰腺炎5 .消化性溃疡穿孔6. 脾梗死四肩关节及其周围组织疾病o治疗o治疗原那么是：o改善冠状动脉的血供和降低心机的耗氧o同时治疗动脉粥样硬化1 1、休憩：发作时立刻休憩，普通患者在活动停顿后病症即可消逝、休憩：发作时立刻休憩，普通患者在活动停顿后病症即可消逝2 2、药物治疗：硝酸酯类扩张冠状动脉，降低阻力，添加冠脉循环的血流量、药物治疗：硝酸酯类扩张冠状动脉，降低阻力，添加冠

10、脉循环的血流量外，还可经过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心外，还可经过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，从而缓解心绞痛。从而缓解心绞痛。1 1硝酸甘油：硝酸甘油：0.3-0.6mg0.3-0.6mg舌下含化，舌下含化，1-21-2分钟起效，约半小时作用消逝。分钟起效，约半小时作用消逝。2 2硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：5-10mg5-10mg舌下含化，舌下含化，2-52-5分钟见效，作用维持分钟见效，作用维持2-32-3小时。小时

11、。3 3镇静药镇静药一、发作时的治疗一、发作时的治疗二、缓解期的治疗普通治疗：普通治疗：应尽量防止各种明确足以诱发的要素。应尽量防止各种明确足以诱发的要素。 调理饮食，特别是一次进食不能过饱；调理饮食，特别是一次进食不能过饱； 禁绝烟酒；禁绝烟酒； 调整日常生活与任务量；调整日常生活与任务量； 减轻精神负担；减轻精神负担； 坚持适当的膂力活动，但以不致发生疼痛为度；坚持适当的膂力活动，但以不致发生疼痛为度； 普通不需卧床休憩。普通不需卧床休憩。 缓解期的治疗1、药物治疗1受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而减少心绞痛的发作。此外，还降低运动时血流动力的反响，使在同一运动

12、量的程度上心机耗氧量较少；使不缺血的心肌区小动脉阻力血管减少，从而使更多的血液经过极度扩张的侧支循环流入缺血区。 美托洛尔25-100mg，2次/日，缓释片95-190mg，1次/日 比索洛尔2.5-5mg，1次/日缓解期的治疗2硝酸酯制剂：a.硝酸异山梨酯：片或胶囊3次/日，每次5-20mg，服后半小时起作用，继续3-5小时；缓释剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日。b、5-单硝酸异山梨酯：长效的硝酸酯类药物，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、长效的硝酸甘油制剂：长效片剂，硝酸甘油继续而缓慢释放，口服半小时起作用，继续可达8-12小时，可每8小时付一次，每次2

13、.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片含5-10mg涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。缓解期的治疗3钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减少心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。 氨氯地平5-10mg，1次/日 地尔硫卓30-60mg，3次/日头痛、头晕、失眠缓解期的治疗4曲美他嗪：经过抑制脂肪酸氧化和添加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服5中医中药治疗：“

14、活血化瘀最为常用。6其他治疗。3.外科手术治疗pCABGp顺应症的掌握4.运动锻炼治疗o适宜的运动锻炼有助于促进侧枝循环的开展，提高活动耐量而改善病症不稳定型心绞痛的处置治疗原那么：治疗原那么： 病情开展常难以预料，患者就诊时应进病情开展常难以预料，患者就诊时应进展危险度分层。低危组患者可酌情短期留展危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原那么上和心肌梗住院治疗，除不溶栓外原那么上和心肌梗死一样处置。死一样处置。不稳定型心绞痛的处置 1 1、低危组、低危组抗血小板抗血小板抗缺血治疗抗缺血治疗调脂治疗调脂治疗门诊随访病症、门诊随访病症、ECGECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处置。、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处置。2 2、中、高危组