张玉林：肺脓肿抗菌治疗

1、LOGO肺脓肿的抗菌治疗肺脓肿的抗菌治疗首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院张玉林张玉林12肺脓肿的概念肺脓肿的概念肺脓肿是由多种病因所引起的肺组织化肺脓肿是由多种病因所引起的肺组织化脓性感染和肺组织坏死形成的脓腔，早脓性感染和肺组织坏死形成的脓腔，早期为化脓性炎症，继而坏死、液化，由期为化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。若有多个直径肉芽组织包绕形成脓肿。若有多个直径小于小于2cm2cm的空洞称为坏死性肺炎。的空洞称为坏死性肺炎。2v化脓菌的感染化脓菌的感染v脓腔的形成脓腔的形成v引流不畅引流不畅肺脓肿的形成肺脓肿的形成3v 肺组织坏死肺组织坏死v 含有坏

2、死碎片或液化物的空腔形成含有坏死碎片或液化物的空腔形成v 坏死性肺炎或坏疽性肺炎为形成多个直径小于坏死性肺炎或坏疽性肺炎为形成多个直径小于2cm2cm的肺脓的肺脓肿发生于肺气肿肿发生于肺气肿v 陈旧性结核等空洞性病变的基础上，一般空洞发生之后陈旧性结核等空洞性病变的基础上，一般空洞发生之后，上皮重建的同时形成肺脓肿，远端产生支气管扩张或，上皮重建的同时形成肺脓肿，远端产生支气管扩张或肺气肿。肺气肿。4肺脓肿的病理学肺脓肿的病理学v吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿v继发性肺脓肿继发性肺脓肿v血源性肺脓肿血源性肺脓肿v急性肺脓肿急性肺脓肿v慢性肺脓肿慢性肺脓肿肺脓肿的分类肺脓肿的分类感染途径病程56吸入性

3、肺脓肿吸入性肺脓肿v 口腔上呼吸道常存菌吸入：需氧、兼性厌氧和厌氧菌，口腔上呼吸道常存菌吸入：需氧、兼性厌氧和厌氧菌，其中厌氧菌占其中厌氧菌占85-94%85-94%v 污染物：扁桃体炎、鼻腔炎、齿槽溢脓、龋齿、牙周病污染物：扁桃体炎、鼻腔炎、齿槽溢脓、龋齿、牙周病等脓性分泌物，其中牙病最为重要；鼻咽、口腔手术后等脓性分泌物，其中牙病最为重要；鼻咽、口腔手术后血块和呕吐物等血块和呕吐物等v 误吸：当昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、极度疲劳、受寒时误吸：当昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、极度疲劳、受寒时呼吸道防御与免疫功能降低，造成误吸入含菌的各种污呼吸道防御与免疫功能降低，造成误吸入含菌的各种污染物。染物。右

4、上叶后段左上叶后段双下叶背段肺脓肿好发部位肺脓肿好发部位上叶后段下叶背段后基底段 肺肺脓脓肿肿好好发发部部位位9继发性肺脓肿继发性肺脓肿v 继发于化脓性肺炎、支气管扩张症、脓胸、肺癌、肺结继发于化脓性肺炎、支气管扩张症、脓胸、肺癌、肺结核空洞等核空洞等v 邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺。肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺。发病部位及病原菌与原发病相关10血源性肺脓肿血源性肺脓肿v 多为皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎所致败血症，多为皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎所致败血症，脓毒菌栓血行播散至肺，小血管

5、阻塞、炎症和坏死形成脓毒菌栓血行播散至肺，小血管阻塞、炎症和坏死形成肺脓肿肺脓肿v 病灶多发，见于两肺外周部病灶多发，见于两肺外周部v 病原菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌病原菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌组织组织化脓化脓感染感染败血败血症症细菌细菌栓子栓子肺小肺小血管血管栓塞栓塞炎症炎症坏死坏死肺多肺多发脓发脓肿肿v麻醉v囊肿v小栓塞v支气管扩张v脓胸v血管病变v阻塞（肿瘤、异物）肺隔离症v胸部损伤 v菌栓（心内膜炎）11肺脓肿易患因素肺脓肿易患因素肺脓肿常见病原学肺脓肿常见病原学 细菌：细菌： 厌氧菌厌氧菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 链球菌链球菌 军团菌军团菌 假

6、单胞菌属假单胞菌属 肠杆菌科肠杆菌科 星状奴卡氏菌星状奴卡氏菌 分枝杆菌：分枝杆菌： 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 鸟结核分枝杆菌鸟结核分枝杆菌 KansassiKansassi分枝杆菌分枝杆菌 真菌：真菌： 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌 荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫 粗球孢子菌粗球孢子菌 人酵母菌人酵母菌寄生虫：寄生虫： 溶组织阿米巴溶组织阿米巴 肺吸虫粪类园线虫肺吸虫粪类园线虫13肺脓肿常见病原学肺脓肿常见病原学v肺炎合并脓肿：克雷伯肺炎杆菌、金黄葡萄球菌肺炎合并脓肿：克雷伯肺炎杆菌、金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、伊氏纹线菌、军团病杆菌溶血性链球菌、伊氏纹线菌、军团病杆菌和流

7、感嗜血杆菌。和流感嗜血杆菌。v免疫缺陷者：诺卡、隐球菌、曲霉菌、藻菌和革免疫缺陷者：诺卡、隐球菌、曲霉菌、藻菌和革兰氏阳性杆菌。兰氏阳性杆菌。v地区性非腐败性脓肿：好发于糖尿病和免疫力低地区性非腐败性脓肿：好发于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、组织胞浆菌病和球孢子菌下的人群：酵母病菌、组织胞浆菌病和球孢子菌病。病。v溶组织阿米巴：多见于右下叶基底段。溶组织阿米巴：多见于右下叶基底段。v分枝杆菌分枝杆菌 、军团菌：通常为多灶性，少见但很、军团菌：通常为多灶性，少见但很重要。重要。14肺脓肿常见病原学肺脓肿常见病原学v发病：男多于女发病：男多于女v症状：高热、咳嗽、症状：高热、咳嗽、脓肿破溃进

8、入支气管脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰后咳出大量脓痰vX X线：肺实质内大片线：肺实质内大片阴影中有圆形空腔伴阴影中有圆形空腔伴含气液平面含气液平面肺脓肿临床特点肺脓肿临床特点15v急性起病，急性起病，1 13 3周前有或怀疑有肺炎周前有或怀疑有肺炎v多数有口鼻咽部有感染、醉酒、呕吐、昏迷、麻多数有口鼻咽部有感染、醉酒、呕吐、昏迷、麻醉、知觉障碍、吞咽困难、咽部功能障碍、手术醉、知觉障碍、吞咽困难、咽部功能障碍、手术、受寒、过劳、受寒、过劳v畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振v胸疼、咳嗽、气短，胸疼、咳嗽、气短，10101414天后咳出大量脓臭痰天后咳出大量脓臭

9、痰( (可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必须，因可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并非必须，因为有些厌氧菌并不产生有腐败味的代谢产物为有些厌氧菌并不产生有腐败味的代谢产物) )，体温反而下降，感染中毒症状有所减轻。体温反而下降，感染中毒症状有所减轻。16急性肺脓肿临床表现急性肺脓肿临床表现v逐渐出现反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、逐渐出现反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血大量咯血，甚至是致命性咯血v可伴有贫血、消瘦，营养不良与浮肿，有时发热可伴有贫血、消瘦，营养不良与浮肿，有时发热v感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气

10、管阻塞；流支气管阻塞；v胸痛、胸闷、肩痛、不舒服；胸痛、胸闷、肩痛、不舒服；v体检可见胸膜肥厚体征，杵状指体检可见胸膜肥厚体征，杵状指( (趾趾) )较急性常见较急性常见17慢性肺脓肿临床表现慢性肺脓肿临床表现v 有葡萄球菌或链球菌性心内膜炎基础病有葡萄球菌或链球菌性心内膜炎基础病v 发热周身毒血症状明显发热周身毒血症状明显v 呼吸道症状相对较轻、极少咯血呼吸道症状相对较轻、极少咯血v 肺多无异常体征肺多无异常体征v 多能查到皮肤创伤感染、疼痛等原发灶多能查到皮肤创伤感染、疼痛等原发灶v 可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，当合并脑脓肿时会引可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，当合并脑脓肿时会引起癜痫发作

11、等及颅高压的表现起癜痫发作等及颅高压的表现18血源性肺脓肿临床表现血源性肺脓肿临床表现肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现19肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现20肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现21肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现22肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现23肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现24肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现25肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现26肺脓肿肺脓肿X X线表现线表现27肺脓肿肺脓肿X X线鉴别诊断线鉴别诊断2829肺脓肿肺脓肿X X线鉴别诊断线鉴别诊断肺脓肿肺脓肿X X线鉴别诊断线鉴别诊断30肺脓肿肺脓肿X X线鉴别诊断线鉴别诊断3132肺脓肿病原学检查肺脓肿病原学检查？合

12、格标本多次多部位v病人留痰前用清水漱口，以清除口腔内的食物残病人留痰前用清水漱口，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌渣及部分杂菌v做深呼吸数次后，收腹用力咳出来自支气管深部做深呼吸数次后，收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于毫升，避免的脓样或粘液样痰液，痰量不少于毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物留取唾液或鼻咽部分泌物v留痰标本要使用专用的痰盒，并及时送实验室检留痰标本要使用专用的痰盒，并及时送实验室检查，以免干燥妨碍检查查，以免干燥妨碍检查v在治疗期留痰培养标本时，应在停药在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留小时后留取取v无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰；或拍背咳无痰

13、或少痰者应使用浓盐水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出嗽使痰液排出33痰标本留取方法痰标本留取方法v肉眼观察：痰标本呈水样或唾液样肉眼观察：痰标本呈水样或唾液样v标本涂片：白细胞数标本涂片：白细胞数10/低倍镜和鳞状上皮细低倍镜和鳞状上皮细胞数胞数25/低倍镜，表示该标本已污染正常菌群低倍镜，表示该标本已污染正常菌群v容器错误：标本容器必须符合规定，溢漏、无盖容器错误：标本容器必须符合规定，溢漏、无盖者不合格者不合格34不合格痰标本不合格痰标本合格痰标本采取三区划线半定量接种培养35肺脓肿的治疗肺脓肿的治疗总的治疗原则：抗菌+引流+手术v保持脓液引流通畅保持脓液引流通畅v在病原菌未明确前应选用能覆

14、盖上述细菌的在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后, ,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药根据药敏试验结果结合临床情况调整用药v抗菌药物总疗程抗菌药物总疗程8 812 12 周周, ,或直至临床症状完或直至临床症状完全消失全消失,X,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散散, ,仅残留纤维条索状阴影为止。仅残留纤维条索状阴影为止。36肺脓肿抗菌治疗原则肺脓肿抗菌治疗原则病原学依据原发病情况机体状况37肺脓肿抗菌治疗步骤肺脓肿抗菌治疗步骤确定病因留取标本经验治疗及时调整38肺脓肿的抗菌治疗肺脓肿的

15、抗菌治疗v首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，阳性球菌等需氧菌疗效较好，240240万万U U10001000万万U U/d /d i.mi.m或静脉滴注。或静脉滴注。v对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或耐药者，可选用林可霉素耐药者，可选用林可霉素1.83.0g/d1.83.0g/d，或克，或克林霉素林霉素0.61.8g/d0.61.8g/d，或甲硝唑，或甲硝唑0.4g/d0.4g/dv院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染，可用

16、氨基糖苷类抗性杆菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷类抗生素生素+ +第二代第二代/ /第三代头孢菌素或氟喹诺酮类第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素抗生素39肺脓肿的抗菌治疗肺脓肿的抗菌治疗v血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素抗生素如苯唑青霉素612g/d612g/d；并可加用氨；并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素古霉素0.5-1.00.5-1.0静滴静滴q12hq12h。治疗时间较一般肺。治疗时间较一般肺炎为

17、长，常需至少炎为长，常需至少4 4周，宜持续周，宜持续812812周，直周，直至至X X线上空洞和炎症消失。线上空洞和炎症消失。肺脓肿的抗菌治疗肺脓肿的抗菌治疗v最早停药应于发热、臭痰、脓液症状消失后最早停药应于发热、臭痰、脓液症状消失后2 23 3周，同时脓腔萎陷或不变周，同时脓腔萎陷或不变v要求最少要求最少2 23 3周的抗生素治疗，长疗程的治疗是周的抗生素治疗，长疗程的治疗是必要的，因为复发很普遍，复发意味对最初抗生必要的，因为复发很普遍，复发意味对最初抗生素的耐药素的耐药肺脓肿的抗菌疗程肺脓肿的抗菌疗程临床和放射影像表现决定抗菌临床和放射影像表现决定抗菌疗程疗程42评价肺脓肿抗菌治疗失

18、败评价肺脓肿抗菌治疗失败v肺内细菌持续肺内细菌持续存在存在v抗生素应用后抗生素应用后7272小时体温仍高，痰量和性状小时体温仍高，痰量和性状仍无仍无改变改变v发生脓胸或败血症等肺外感染发生脓胸或败血症等肺外感染43寻找抗菌治疗失败原因寻找抗菌治疗失败原因v解剖通路解剖通路阻塞阻塞v抗生素应用适当而感染加重时，可能有病灶抗生素应用适当而感染加重时，可能有病灶通气不良和低血流量灌注致通气不良和低血流量灌注致PHPH值过低，影响值过低，影响了抗生素的杀菌了抗生素的杀菌活性活性v耐药菌存在，如：真菌、寄生虫和分枝杆菌耐药菌存在，如：真菌、寄生虫和分枝杆菌44肺脓肿的痰液引流肺脓肿的痰液引流v身体较好者可采用体位引流身体较好者可采用体位引流v祛痰