系统性红斑狼疮SLEPPT学习教案

1、会计学1第1页/共98页多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害第2页/共98页第3页/共98页nT细胞和NK细胞功能失调第4页/共98页合征合征抗核糖抗体抗核糖抗体神经精神狼疮神经精神狼疮第5页/共98页清除清除ICIC的的机制如补机制如补体受体或体受体或FcFc受体受体异常或早异常或早期补体成期补体成分低下分低下ICIC形成形成过多（抗过多（抗体量多）体量多）因因ICIC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出第6页/共98页免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和

2、功能和功能障碍障碍第7页/共98页第8页/共98页症状症状发生率（发生率（% %）疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害肾脏病变肾脏病变胃肠道病变胃肠道病变呼吸道病变呼吸道病变心血管损害心血管损害淋巴系统损害淋巴系统损害中枢神经症状中枢神经症状808010010080806060 9595 8080 505038380.9 0.9 98984646 505025 25 7575( (引自引自 Textbook of Rheumatology,3Textbook of Rheumatology,3rdrd.,New York,1989).,New York,1989)第9页/共98

3、页消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE发热发热, ,乏力乏力、疲、疲倦、倦、消瘦消瘦第10页/共98页精神精神障碍障碍头痛头痛意识意识障碍障碍癫痫癫痫偏瘫偏瘫呕吐呕吐第11页/共98页脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征第12页/共98页蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红

4、红斑斑盘状红斑盘状红斑第13页/共98页蝶形红斑蝶形红斑第14页/共98页盘状狼疮盘状狼疮第15页/共98页系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹第16页/共98页手指血管炎手指血管炎第17页/共98页系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽第18页/共98页亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹鳞屑丘疹样皮疹 第19页/共98页亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 环形皮疹环形皮疹 第20页/共98页日日晒晒后后 大大疱疱样样皮皮疹疹第21页/共98页 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血第22页/共

5、98页从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠第23页/共98页血小板减少血小板减少动静脉动静脉血栓形成血栓形成习惯性习惯性自发性流产自发性流产APS第24页/共98页一般检查一般检查自身抗体自身抗体补体补体狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理肾活检病理影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗核抗体谱抗组织抗组织细胞抗体细胞抗体C3C3C4C4CH50CH50诊断诊断治疗治疗预后预后MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查SLE50%SLE50%代表代表SLESL

6、E活动性活动性抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA第25页/共98页第26页/共98页第27页/共98页第28页/共98页第29页/共98页免疫双扩散免疫双扩散第30页/共98页D盘状狼疮盘状狼疮蝶形红斑蝶形红斑浆膜炎浆膜炎肾脏异常肾脏异常非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎日光过敏日光过敏造血系统损害造血系统损害口腔溃疡口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）第31页/共98页LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）MDSOAPBRAINMalar rash

7、Discoid lesionsSerositisOral ulcerArthritisphotosensitivityBlood disorderRenal disorderantinuclear antibodyImmunological disorderNeurological disorder 第32页/共98页标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5

8、.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 第33页/共98页标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 第34页/共98页标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞

9、减少两次或两次以上检测 4000/mm3；或c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或d) 血小板减少 100,000/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或第35页/共98页标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”

10、综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。 第36页/共98页第37页/共98页第38页/共98页SLE-DAI抽搐抽搐精神异常精神异常脑器质性症状脑器质性症状视力下降视力下降颅神经受累颅神经受累脑血管意外脑血管意外血管炎血管炎发热发热1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少狼疮头痛狼疮头痛关节炎关节炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿脓尿新出皮疹新出皮疹脱发脱发2分分8分分4分分04分 基本无活动；59分 轻度活动；1014分 中度活动；15分 重度活动。 第39页/共98页第40页/共98页第41页/共98页判定:9项标准中3

11、项以上阳性者,可判定SLE为活动期第42页/共98页第43页/共98页第44页/共98页无活性的受体与无活性的受体与HSP90形成复合物形成复合物激素跨膜与受体结合激素跨膜与受体结合使受体构象变化使受体构象变化激素受体复合物与激素受体复合物与HSP90解离解离 受体二聚体与核内的激素受体二聚体与核内的激素反应元件结合反应元件结合,激活或抑制靶基因的转录激活或抑制靶基因的转录 1234激素的作用机制激素的作用机制第45页/共98页药药 物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水钠潴留水钠潴留 Hydrocortisone208-12h 1+ cortisone258-12h 0.8 +

12、 Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4 +methylprednisolone4 12-36h50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 0第46页/共98页小小剂剂量量15mg/15mg/日日强的松强的松 维持治疗维持治疗20mg40mg/40mg/日日强的松强的松 疾病活动疾病活动期期mgmg，此时受体被占满。，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响进一步增加剂量将影响药物动力学或药物动力学或/ /和通过和通过其他机制产生治疗作用其他机制产生治疗作用冲冲击击量量1000

13、mg/1000mg/日日甲松龙甲松龙 病情危重病情危重几秒钟起效。与膜相关几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势的理化作用占优势。第47页/共98页第48页/共98页第49页/共98页第50页/共98页第51页/共98页原有感染加重原有感染加重新发生感染新发生感染菌群失调菌群失调诱发或加重感染诱发或加重感染原发病时机体原发病时机体抵抗力降低抵抗力降低激素抑制机体激素抑制机体防御功能防御功能第52页/共98页第53页/共98页免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素雷公藤雷公藤总甙总甙麦考酚麦考酚吗乙酯吗乙酯羟氯喹羟氯喹第54页/共98页第55页/共98页第56页/共98页

14、 1年年 10年年 5年年 20年年96% 75% 85% 68%狼狼疮疮的的存存活活率率第57页/共98页第58页/共98页第59页/共98页抗抗DNA抗体等自身抗体是抗体等自身抗体是LN发病的中心环节发病的中心环节内源性内源性B淋巴细胞过度活化淋巴细胞过度活化Th细胞的作用细胞的作用细胞因子细胞因子B细胞本身细胞本身循环免疫复合物循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾脏损伤肾脏损伤（免疫复合物介导性肾炎）（免疫复合物介导性肾炎）LNLN的发病机制的发病机制第60页/共98页第61页/共98页第62页/共98页第63页/共98页WHO病理分型临床症状尿沉渣蛋白尿肾功能I型阴性无正常型阴

15、性或活动性正常或轻度（2g/24h）正常中度受损（Scr2mg/dl）型活动性程度不一25为肾病性正常中度受损（Scr5mg/dl）型阴性或活动性程度不一70为肾病性正常中度受损(Scr2mg/dl)注：活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型。 肾病性蛋白指24小时蛋白定量在2克以上。第64页/共98页第65页/共98页131 1、I I型型 正常或轻微病变型正常或轻微病变型 2 2、IIII型型 系膜病变型系膜病变型3 3、IIIIII型型 局灶增殖型局灶增殖型第66页/共98页型狼疮肾炎或弥漫增生型狼疮肾炎光镜：病变肾小球可呈弥散重度系膜增生性、毛细血管内增生性、膜增生性、新

16、月体病变，伴有多部位沉积的嗜复红蛋白。电镜：细胞增生伴有多部位沉积的电子致密物狼疮肾炎病理分型4 4、IVIV型型 弥漫增殖型弥漫增殖型5 5、V V型型 膜性病变型膜性病变型6 6、VIVI型型 肾小球硬化型肾小球硬化型456第67页/共98页细胞增生细胞增生细胞浸润细胞浸润纤维素样坏死纤维素样坏死, ,核破裂核破裂细胞性新月体细胞性新月体透明血栓透明血栓, ,白金耳白金耳肾小管间质单核细胞浸润肾小管间质单核细胞浸润肾肾组组织织活活动动性性病病变变按无、轻、中、重度损分别计0、1、2、3分，其中两项再乘以2，AI最高积分为24分。 AI当AI积=12分时，是进展到ESRD的危险因素第68页/

17、共98页肾小球硬化肾小球硬化纤维性新月体纤维性新月体间质纤维化间质纤维化肾小管萎缩肾小管萎缩肾肾组组织织慢慢性性病病变变C1最高积分为12分。当C11时，很少发生慢性肾功能衰竭，当C1为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而C14时则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。第69页/共98页LNLN病理分型病理分型(ISN/RPS,2003)(ISN/RPS,2003)型 轻微病变LN 光镜正常，IF见系膜免疫复合物沉积型 系膜增殖性LN 光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。 IF、EM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。型 局灶性LN 局灶(50%肾小球

18、）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。(A) 活动性病变：局灶增生性肾炎(A/C)活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎第70页/共98页型 弥漫性LN 弥漫(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。可分为弥漫节段性(-S)(50%肾小球，受累小球呈节段性病变)和弥漫全球性(-G)(50%肾小球，受累小球呈全球性病变),节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢50%。本型还包括弥漫白金

19、耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。-S(A) 活动性病变：弥漫节段增生性肾炎-G(A) 活动性病变：弥漫全球增生性肾炎-S(A/C)活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎-G(A/C)活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎型 膜性LN LM、IF、EM 可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变 型合并或型应同时诊断型可表现为进展性硬化型进展性硬化性LN(90%肾小球全球硬化无残余功能)LNLN病理分型病理分型(ISN/RPS,2003)(ISN/RPS

20、,2003)第71页/共98页50年代起 大剂量Ster 缓解率低，感染的 机会和病死率增加 治疗方式 评价60年代起 大剂量Ster 缓解率有所提高 细胞毒药物(以CTX为主） 总体病死率仍高70年代起 甲强龙/CTX冲击治疗 缓解率及远期预后改善 副作用仍多 80年代后期 SterCSA治疗 部分患者短期内尿蛋白减少或消失 难治性狼疮性肾炎 肝肾毒性、停药后有复发90年代后期 SterMMF/FK506治疗 近期疗效进一步提高,副作用明显 难治性狼疮性肾炎 减少,但价钱高，长期疗效待观第72页/共98页第73页/共98页1mg/kg/d及细胞毒性免疫抑制剂或其他免疫抑制剂。第74页/共98

21、页的环磷酰胺（CTX）间歇性治疗。第75页/共98页也可联合使用环磷酰胺。第76页/共98页一次共治疗3年，已经许多作者证实对型狼疮性肾炎有较好疗效。第77页/共98页有人报道，做为长期维持性用药，该药有优点。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗3第78页/共98页第79页/共98页第80页/共98页Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. N Engl J Med 19

22、86; 314: 614-9and cytotoxic drugs. N Engl J Med 1986; 314: 614-9vAustin HAAustin HA等比较了单用强的松、强的松等比较了单用强的松、强的松AZAAZA、强的松口服、强的松口服CTXCTX、强的松静注、强的松静注CTXCTX对于对于LNLN疗疗效上的差别，历时效上的差别，历时1515年年v结果：强的松静注结果：强的松静注CTXCTX疗效最为突出疗效最为突出v可能原因：静注可能原因：静注CTXCTX为间歇给药，同时可以配合为间歇给药，同时可以配合水化治疗，副作用小水化治疗，副作用小第81页/共98页Annals of

23、the rheumatic diseases 2004; 63(5): 525-529Annals of the rheumatic diseases 2004; 63(5): 525-529第82页/共98页第83页/共98页第84页/共98页复发率高于后者复发率高于后者Chan et al.NEJM 2000;343: 1156.第85页/共98页第86页/共98页Methotrexate in lupus nephritis: an uncontrolled study, preliminary results. Arthritis Rheum 1992; 34: S107第87页/共98页Lupus 1998; 7: 29-36Lupus 1998; 7: 29-36第88页/共98页倪兆慧等，ASN 36th Annual Meeting第89页/共98页Lupus 2001; 10: 209-13第90页/共98页Curr Opin Rheumatol 2002;14: 51521.第91页/共98页系统 Aza CTX CsA 血液 白细胞减少，骨髓抑制 同前 白细胞减少 皮肤 脱毛，出疹，白斑 脱毛，卟啉病 多毛症，痤疮 消化 肝损害，恶心