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1、会计学1肾 功 能 障 碍第1页/共24页肾功能障碍病病 因因肾小球肾小管原发性肾小球病变继发性肾小球病变感染性非感染性缺血性肾病肾间质肾血管缺血性损害肾毒性损害第2页/共24页肾功能障碍泌尿功能紊乱泌尿功能紊乱肾小球功能异常肾小管功能异常肾小球肾小球滤过率滤过率降低降低滤过膜滤过膜通透性通透性改变改变缺血、缺氧缺血、缺氧肾毒性物质肾毒性物质第3页/共24页VitD3生成生成障碍障碍肾素肾素分泌分泌增多增多甲旁甲旁素排素排出障出障碍碍激肽激肽释放释放酶和酶和前列前列腺素腺素促胃促胃液素液素灭活灭活减弱减弱促细促细胞生胞生成素成素减少减少内分泌功能紊乱肾功能障碍第4页/共24页肾功能障碍肾小球肾

2、小球滤过率滤过率血肌酐测定血肌酐测定血尿素氮血尿素氮测定测定血清胱抑素血清胱抑素C血血2微球蛋微球蛋白测定白测定第5页/共24页肾小管最大重吸收量肾小管最大重吸收量肾小管最大排泌量肾小管最大排泌量鸟氨酸测定鸟氨酸测定尿渗透压尿渗透压尿浓缩稀释试验尿浓缩稀释试验尿比重尿比重肾功能障碍近端肾小管功能测定远端肾小管功能测定肾小管功能检查肾小管功能检查溶菌酶和溶菌酶和微球蛋白微球蛋白自由水清除率自由水清除率第6页/共24页少尿的鉴别诊断少尿的鉴别诊断肾功能障碍诊断指标诊断指标肾前性肾前性肾性肾性尿比重尿比重1.0201.0201.010尿渗透压（尿渗透压（mmol/L）500500300尿钠浓度（尿钠

3、浓度（mmol/L）102020尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐404020883202010151015肾衰竭指数肾衰竭指数111钠排泄分数钠排泄分数122尿沉渣尿沉渣透明管型透明管型棕色颗粒管型棕色颗粒管型第7页/共24页脑 功 能 障 碍第8页/共24页脑功能障碍病病 因因结构的改变出血、损伤酸碱改变水电解质平衡紊乱脑血管病变生理及病理损害外伤、炎症渗透压的改变心血管疾病甲亢危象或甲减物理及缺氧性损害外源性中毒第9页/共24页脑功能障碍脑功能评估临床观察临床观察生物化学标志物生物化学标志物神经影像学神经影像学脑血流脑血流体温变化体温变化神经电生理神经电生理颅内压颅内压脑组织氧脑组织氧第10页/

4、共24页脑功能障碍脑保护策略降低细胞缺氧的兴奋毒性建立侧枝循环建立侧枝循环抑制炎症反应抑制炎症反应抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡第11页/共24页应激状态下的代谢紊乱第12页/共24页应激后代谢紊乱代谢改变的特代谢改变的特点点 打破了生理状态下分解代谢与合成代谢的打破了生理状态下分解代谢与合成代谢的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪的动员伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪的动员与分解加速；骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗与分解加速；骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、丢失。、丢失。第13页/共24页应激后代谢紊乱评估指标评估指标1

5、、能量消耗能量消耗测测定定Harris-Benedict公式：公式：女：女：BEE( (kcalal/24h)h)=655+9. .6W( (kg)g)1. .9H( (cm)m)4.7A( (yrs) )男；男；BEE( (kcal/ /24h) )=66+13. .7W( (ke) )5. .0H( (cm) )6. .8A( (yrs) )第14页/共24页应激后代谢紊乱2、氮平衡测定、氮平衡测定氮平衡氮平衡(g/d)=摄入氮量摄入氮量(g/24h)尿排氮量尿排氮量(UUNg/24h)24评估指标评估指标第15页/共24页应激后代谢紊乱评估指标评估指标蛋白质（gL）正常浓度轻度营养不良中

6、度营营养不良重度营养养不良ALB35502835272l2121转铁蛋白2.04.02.04.01.52.01.52.01.01.51.01.51.01.0前蛋白PAPA0.10.40.10.40.10.150.10.150.050.10.050.10.590809060608060% %CHI判断标准判断标准第17页/共24页应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则 严重应激状态后机体代谢率明显增高，出现严重应激状态后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱一系列代谢紊乱。一方面使机体营养状况迅速下一方面使机体营养状况迅速下降及发生营养不良降及发生营养不良，由此影响预后由此影响预后；另一方面由另

7、一方面由于代谢紊乱使常规的营养补充受到限制。于代谢紊乱使常规的营养补充受到限制。代谢支持的原则代谢支持的原则第18页/共24页应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则（1）存在明显容量不足、血流动力学尚未稳定）存在明显容量不足、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。支持的安全时机。第19页/共24页应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则（2）符合营养支持的重症患者，及早开始营养治）符合营养支持的重症患者，及早开始营养治疗。疗。（3）营养供给考虑到机体代谢与营养供给考虑到机体代谢与器器官功能的耐受官功能的耐受能力，应激早期以适应性低热卡为原则，能力，应激早期以适应性低热卡为原则，并并提高提高热氮比。随着病情与代谢状况的稳定逐步调整。热氮比。随着病情与代谢状况的稳定逐步调整。第20页/共24页应激后代谢紊乱代谢支持原则代谢支持原则 （4）肠内营养是首先考虑选择的营养支持）肠内营养是首先考虑选择的营养支持途径，不耐受或不充分者，给予肠外途径或添加途径，不耐受或不充分者，给予肠外途径或添加部分肠外营养的方式实现有效营养供给。部分肠外营养的方式实现有效营养