医院院感科工作记录

1、感染科工作记录2017 年度彰武县第四人民医院医院感染科机构成员委员会成员 主任：马弘文副主任：孙伟蒋丽伟刘保印委员：赵晓玲鄢涛魏晓红徐艳春李龙飞刘丽范长生于振N曹慧新刘艳邢亚珍包秀华彦丽萍李曦于淑萍刘世东李薇薇赵春颖杨志兰高N峰博丛增李响院感科 2017 年度培训计划一季度： （科里学习）医务人员： 医疗废物的分类后勤人员：医疗废物转运、储存与处理方法二季度： （院里培训）医务人员：基层医疗机构医院感染管理基本要求后勤人员：消毒、灭菌、隔离的基本知识三季度：（ 院里培训 ）医务人员、后勤人员：手卫生规范四季度：（院里培训）医务人员： 抗菌素合理应用后勤人员： 医疗废物管理条例科主任：魏晓红一

2、季度医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者：培训内容： 医务人员：医院感染基本知识1 、医院感染的概念2 、医院感染分类3 、医院感染暴发如何上报后勤人员：医疗废物分类、转运、储存与处理方法1、 医疗废物管理的基本要求2、医疗废物暂存设施管理要求3、运送员的要求和防护措施1 、内科小瓶碘伏未注明开启时间2 、 锐器盒放置时间过长3 、 手术室百级间空气培养不合格后勤科室： 1、运送垃圾时没穿工作服2 、手卫生依从性不强院感科（签名）魏晓红整改措施及落实情况： 已经和各科护士长沟通提持如下整改意见： 1、严格按医疗废物管理条例包装医疗垃圾即时封口 .2 、小瓶碘伏和棉签要

3、及时注明开启时间3 、锐器盒使用不超一个月后勤人员统一规定： 1、工作时必须着装整齐 运送垃圾戴帽子口罩2 、统一规定垃圾运送车消毒时间不管是临床还是后勤人员要继续提高手卫生依从性效果评定：已纠正院感科（签名）整改措施及落实情况：院感科（签名） 魏晓红一季度医院感染病例登记表编住院号 姓 名入院感染入院诊断感染号日期日期部位12345678910111213本季出院人数 感染率：（ 10）本季无菌手术数： 无菌手术感染率： （）院感检测表2017年 1 月 31日科室 空气 物体表面 无菌物品 医务人手 消毒 其它项目剂手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处

4、置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩002月科室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻

5、： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩00院感检测表2017年 3 月 31日科室空气物体表面无菌物品医务人手消毒其它项目剂手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩00说明: 类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3 ,物体表面 10cfu

6、/cm 2 ,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。一季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人1、5内科紫外线灯合格魏晓红外科紫外线灯合格魏晓红妇科紫外线灯合格魏晓红口腔科外线灯合格魏晓红供应室紫外线消毒车合格魏晓红神内病房外线灯合格魏晓红内镜室合格魏晓红一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 0 例二季度医院感染培训记录

7、培训日期：地 点：大会议室主 讲 人： 魏晓红参 加 者： 全体医护人员、后勤人员、行政人员培训内容：院感科（签名） 日期 2017 年月日整改措施及落实情效果评价 ：已纠正5 月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名） 魏晓红 日期 2017 年 月 日 整改措施及落实情况：效果评定 :存在问题院感科（签名） 魏晓红 日期2017 年 月 日 整改措施及落实情况：季度医院感染病例登记表编住院号姓名入院感染入院诊断感染病原体是否号日期日期部位报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： 0（ 10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （）4月4月科

8、室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩005月科室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室

9、 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩006月科室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩00季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素

10、使用数抗生素使用率4月5月6月本季平均二季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人内科紫外线灯合格魏晓红外科紫外线灯合格魏晓红妇科紫外线灯合格魏晓红口腔科外线灯合格魏晓红供应室紫外线消毒车合格魏晓红神内病房外线灯合格魏晓红内镜室合格魏晓红二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 0 例上半年医院感染管理会议记录时 间:2013 年 6 月17 日 14：00地 点：医院小会议室召开参加人：孙伟赵晓玲孙丽霞魏晓红高云峰于振云刘世东范长生鄢涛包秀华于淑萍孙莹邢亚珍赵春颖彦丽萍主持人：孙伟副院长会议内容：一. 院感科魏晓红科长汇报了前半年院感控制管理情况 及存在的问

11、题：1. 组织管理：组织机构健全，管理制度已建立。问题： 三级管理网络成员需做部分调整。2. 院感知识培训教育： 制定了院内培训教育计划。 问题： 缺乏院感专职人员培训。3. 监测与反馈 : 院感监测正常进行。问题：消毒、灭菌 效果监测只有消毒剂的化学监测，无消毒效果、环境卫生学 的生物监测和病原体耐药性监测。4. 医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 问题：无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。5. 手卫生：已宣传培训。问题：部分医务人员执行不规 范，记录不完整。6. 医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执 行不规范的现象。7. 特殊部门、重点部位院感的控制与预防：

12、问题：急诊 室、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、临床化验室、 换药室、洗衣房等内部布局不尽合理，执行制度、规范有缺 陷。8. 医疗废物管理：有制度及工作流程。问题：执行不到 位。9. 一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：制度及 工作流程已建立。问题：未索取证件，工作流程未按规定执 行。二. 形成的决议：1. 组织管理：三级管理网络成员调整，由院感科负责。2. 院感知识培训教育：院感专职人员的上岗培训、参加 外出培训，院长具体安排。3. 监测与反馈 : 要求检验科开展生物监测工作。4. 医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品 登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科

13、督导。5. 手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内 容记录在院感记录本上。6. 医院的清洁、消毒与隔离：各科督促医务人员规范执 行制度，记录完整。护理部、院感科督导7. 特殊部门、重点部位院感的控制与预防：产房、病 房、急诊室、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、化验 室、治疗室、换药室、洗衣房等的科室领导，要熟练掌握相 关的院感要求，把存在的问题、改正解决的意见，写成专题 报告交到院感科，由院感科形成统一报告，交院长办公会研 究，在医院修缮改造时予以解决。8. 医疗废物管理：各科与物业配合，规范执行。9. 一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：由药械 科负责组织实施。孙伟副院长强调

14、，医院感染控制管理工作是医院质量 管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一， 此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面 及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及 全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项 制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使 我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建 “二甲医院”打下坚实基础。彰武县第四人民医院医院感染控制管理委员会2017 年 6月 18三季度医院感染培训记录培训日期： 2013 年 7 月地 点： 大会议室主 讲 人： 魏晓红参 加 者： 全体医护人员及后勤人员培训内容： 手卫生规范1

15、 、医务人员洗手指征2 、医务人员怎样进行卫生洗手3 、何为卫生手消毒及消毒方法4 、何为外科手消毒及消毒方法存在问题： 1 、各科处置时生活垃圾与医疗垃圾未分类2 、手术室 1间 在七月七日的空气菌培养未达标3 、医生手卫生做的不好院感科（签名） 魏晓红整改措施及落实情况： 1 、已通知各科护士长2、通知手术室着重加强 1 间管理3、 各科七步洗手法图示上墙存在问题： 1 、个别科室医疗废物分类不好2、手卫生依从性差3、棉签有未封口现象院感科（签名） 魏晓红整改措施及落实情况：1 、已经通知了个科室查找原因整改后复查2 、加强对手卫生的认识提高依从性3 、各科下发医疗垃圾分类表存在问题： 1

16、、供应室空气检测未达标2 、妇科外科一次性封口贴 过期3 、整个病房卫生质量下降院感科（签名）魏晓红整改措施及落实情况： 1、通知供应室要加强无菌间的管理2、通知妇科外科废弃过期封口贴3、和物业联系马上整改，加强卫生管理三季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否 报告123456789101112131415161718本月出院人数 感染率： 0（ 10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （）三季度监测登记表2013年 7 月科室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科

17、处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩002017年 8 月科室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0

18、口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩009月科室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩00三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人三季度职业暴露

19、登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 0 例下半年医院感染管理会议记录时 间 :2013 年 12 月17日 14：00地 点：医院小会议室召开参加人：孙伟赵晓玲孙丽霞魏晓红高云峰于振云刘世东范长生鄢涛包秀华于淑萍孙莹邢亚珍赵春颖彦丽萍主持人：孙伟副院长会议内容：一：院感管理委员会听取了院感管理科 2013 下半年度工作总结 汇报，肯定了院感管理工作的成绩。二：同意院感管理 2014 年工作计划，要求按项要求做好工作， 特别是要做好迎接等级评审工作要求。三：2013 年我们切实开展了医院感染的预防与控制工作，别接 受上级行政部门及执法监督部门工作检查， 对于提高院内感染工作的

20、质量管理起到了督促作用， 同时也提高了自我监控管理意识， 确保医 疗安全，在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力 下，我们圆满完成了 2013 年，医院感染管理工作计划，现将本年度 内感染管理工作情况总结如下。四：不足之处 医院感染控制工作是一项面广、量大、又要全院医务人员自觉 执行院感规范的工作， 目前，医院感染管理工作在存在以下几个方面 科主任和护士长对照各科情况进行整改。（一）消毒灭菌方面1 、个别个别医务人员院感知识掌握不好， 最基本的消毒液含 量用、法用途都不熟悉。2. 医疗器械清洗不干净不彻底，有污垢锈斑。（二）医疗废物1. 医疗废物分类不清，各种医疗废物混放在一起。2

21、. 医疗垃圾袋装生活垃圾（三）院感病例院感病例上报不及时，漏报不报现象严重。五：整改措施：1、要求全院各科室负责人要确实认识到院内感染的重要性， 必须按照院感管理规范 消毒灭菌规范和医院感染评审标准 实施细则的有关要求切实履行监管职责，2、结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院 内感染发生提高医疗质量。培训日期：四季度医院感染培训记录2013 年 11月 16日地 点：大会议室主 讲 人：魏晓红参 加 者：全体医务人员 后勤人员培训内容：医务人员：多重耐药菌预防和控制1、多重耐药菌2、预防与控制3、合理使用抗菌药4、手术部位相关感染的预防和控制后勤人员：辽宁省医疗垃圾管理规范存在问

22、题：10 月份医院感染管理质量考核记录1 、病房处置车上 医疗垃圾与生活垃圾未分2、内科病房棉签未封口3、外科换药室的碘伏未注开启时间院感科（签名） 魏晓红 日期 2013 年 10月 16日 整改措施及落实情况： 1 、通知护士长整改、一周后再次复查11 月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名） 日期整改措施及落实情况：科主任 ; 护士长：12 月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名） 日期整改措施及落实情况：科主任 ;护士长：四季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否 报告123456789101112131415161

23、718本月出院人数 感染率：（ 10）本月无菌手术数： 无菌手术感染率： （）四季度监测登记 10 月科室 项目空气物体表面无菌物品医务人手消毒 剂其它手术室（百）0碘伏手术室（千）0碘伏手术室（万）0碘伏手术室（走廊）外科处置室0霉菌0碘伏外科换药室 10碘伏内科处置室00碘伏神内处置室00微外处置室0微外换药室 110碘伏腔镜室0胃镜 0肠镜 0戊二醛供应室0无菌柜 0输血科冰箱1无霉菌门诊处置室0门诊注射室0.0口腔科1霉菌牙钻： 0妇产人流室00妇产科母婴00妇产科分娩003 年 11 月监测内容监测科室或人员监测结果（个 / 立方米）报告人复检空气消毒效果监测手术室（ 1）彦丽萍手术

24、室（ 1）彦丽萍手术室（ 1）彦丽萍手术室（ 1）彦丽萍妇科处置室妇门诊处置室妇科分娩室妇科病房母婴病房彦丽萍内科处置室彦丽萍内科病房彦丽萍供应室彦丽萍外科病房彦丽萍外科换药室外科处置室口腔科彦丽萍注射室彦丽萍处置室彦丽萍神内处置室彦丽萍神内病房彦丽萍内镜室彦丽萍物品表面手术室（ 1）彦丽萍手术室（ 2）彦丽萍物品环境表面消毒效果监测灭菌物品柜彦丽萍腹腔镜彦丽萍戊二醛消毒柜彦丽萍分离钳彦丽萍无菌包布彦丽萍内外门把手彦丽萍口腔科妇门处置室彦丽萍妇科处置室彦丽萍妇科分娩室彦丽萍注射室彦丽萍处置室内科处置室外科换药室彦丽萍外科处置室神内处置室消毒液、无菌 物品灭菌效果 监测胃镜彦丽萍供应室镊子彦丽萍

25、彦丽萍供应室无菌柜彦丽萍供应室白大衣彦丽萍操作人员手王永佳彦丽萍于振云彦丽萍苏丽薇彦丽萍总结本月只有供应室空气消毒未达标，已通知科室整改一周再复查后已达 标。2013 年 12 月监测内容监测科室或人员监测结果（个 / 立方米）报告人复检空气消毒效果监测手术室（ 1）彦丽萍手术室（ 1）彦丽萍手术室（ 1）彦丽萍手术室（ 1）彦丽萍妇科处置室妇门诊处置室妇科分娩室妇科病房母婴病房彦丽萍内科处置室彦丽萍内科病房彦丽萍供应室彦丽萍外科病房彦丽萍外科换药室外科处置室口腔科彦丽萍注射室彦丽萍处置室彦丽萍神内处置室彦丽萍神内病房彦丽萍内镜室彦丽萍手术室（ 1）彦丽萍手术室（ 2）彦丽萍物品表面灭菌物品柜

26、彦丽萍腹腔镜彦丽萍戊二醛消毒柜彦丽萍分离钳彦丽萍无菌包布彦丽萍物品环境表面内外门把手彦丽萍消毒效果监测口腔科妇门处置室彦丽萍妇科处置室彦丽萍妇科分娩室彦丽萍注射室彦丽萍处置室内科处置室外科换药室彦丽萍外科处置室神内处置室消毒液、无菌 物品灭菌效果 监测胃镜彦丽萍供应室镊子彦丽萍彦丽萍供应室无菌柜彦丽萍供应室白大衣彦丽萍操作人员手王永佳彦丽萍于振云彦丽萍苏丽薇彦丽萍总结本月只有供应室空气消毒未达标，已通知科室整改一周再复查后已达 标。四季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率10月11 月12月本季平均四季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人四季度职业暴露登记表日

27、期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例上半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编 号监测结果监测人紫外线灯管照射强度 70uW cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。下半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编 号监测结果监测人紫外线灯管照射强度 70uW cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。本年度医院感染病例汇总表月份感 染 人 数出 院 人 数感染率细菌培 养 率无菌手 术感染率月份感 染 人 数出 院 人 数感染率细菌培 养 率无菌手 术感染率172839410511612医院感染管理小组年度工作总结感染管理科 2013 年度工作总结2013 年我们切实开展了医院感染的预防与控制工作，

28、别接受 上级行政部门及执法监督部门工作检查， 对于提高院内感染工作的质 量管理起到了督促作用， 同时也提高了自我监控管理意识， 确保医疗 安全，在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下， 我们圆满完成了 2013 年，医院感染管理工作计划，现将本年度内感染管理工作情况总结如下 感染管理科在 2012年年末制定了 2013年院感工作计划： 在院感领导 对感控工作的重视下，根据医院感染管理办法及卫生部 2009 年 发布的医院感染 6 个新规范和相关 sop 内容及规章制度的要求， 坚持 以制度管事，执行 2013 年院感工作计划。一、医院感染管理工作督查：加强对科室小组的督导，要求科

29、室制定年度工作计划，每季度 至少一次对科内成员进行院感知识培训，同时进行医院感染病例登 记：抗菌素使用使用率登记及职业暴露登记， 年终由科室进行科内感 控工作总结，一年院感管理过程中存在的问题以便安排下一年度的重 点工作。不定期到科室抽查手卫生规范相关知识执行情况，将手卫 生的执行情况纳入科室考核， 对于违反手卫生制度的人员， 给予批评。一、控制医院暴发感染的发生1、医院感染监测汇总提示今年我院未发生医院感染暴发流行2、消毒隔离监控本年度空气培养合格率 100%，医务人员手卫生合 格率 98%物体表面合格率 100% ，医用器材合格率 100%，消毒液合格率 100%， 紫外线灯合格率 100%，无菌物品合格率 100%3、10 月份接受彰武县控中心对我院消毒效果监测采取样本符 合消毒卫生标准。二、生物监测项目：空气、物表、手，监测事件所有科室每月一次。三、重点关注监测手术室、 供应室院感流程规范制度的执行情况无违 规。二、对新来的医生、护士和实习生进行手卫生的宣传培训，提高他 们手卫生的依从性意识。三、加强医务人员的职业卫生安全防护教育，减少医务人员的职业 暴露发生，指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理， 今年未发生职业暴露事 件。四、加强宣传、教育工作。 医院感染知识培训：为了提高全院职工预防与控制医院内感染知 识，每年对全院医生、护士、医技人员、保洁人员分别