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1、石门楼中学学生健康档案表家庭电话:班级姓名父亲姓名性别民族手机号码:出生年月曰:母亲姓名:身分证号码:手机号码:籍贯:其它联络人:通讯地址:联系电话:家长是否与学生同住一处，请在“”内打V是 否、你现在的身体状况如何？请在“”内打V。健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病疾病类别发生时间目前状况、你孩子现在或曾有下列病症吗？心脏病肾病癫痫脑炎贫血白血病精神疾病甲亢结核病胃溃疡肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）糖尿病咼血压血友病输血史哮喘病仍治疗中己痊愈请在“”其它一请注明疾病名称仍治疗中手术史己痊愈手术名称: 药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称: 残障者请注明部位及级别:家长签字:班主任签字:石

2、门楼中学学生健康档案表学家庭电话：生班级出生年月曰：姓名年性别民族月日父亲姓名：手机号码:基母亲姓名：手机号码:身分证号码：本籍贯：省市县其它联络人：联系电话:资通讯地址：家长是否与学生冋住一处，请在“”内打"料是 否一、你现在的身体状况如何？请在“”内打2。健康 口重大疾病重大伤害特殊疾病疾病类别发生时间目前状况心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎高血压学二、你孩子现贫血白血病血友病生在或曾有下精神疾病甲亢输血史年月日仍治疗中列病症吗？结核病胃溃疡哮喘病己痊愈健肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）康H-t其它一请注明疾病名称史请在口 内 打"手术史 手术名称：年月日仍治疗中己痊愈药物或食物过敏史过敏

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