水钠代谢-2012级检验

1、 第三章第三章 水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍(Disturbance of water and electrolyte metabolism) Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水? ?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质? ?v 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的? ?v 你听说过水中毒吗你听说过水中毒吗? ?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型? ?v 脱水病人是不是都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现? ?第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 教学目的：教学目的：（一）掌握内容：各型水、钠代谢紊乱的概

2、念、（一）掌握内容：各型水、钠代谢紊乱的概念、体液变动规律和病理生理学特点。体液变动规律和病理生理学特点。（二）熟悉内容：引起低渗性脱水、高渗性脱（二）熟悉内容：引起低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水、水中毒的常见原因、发病水、等渗性脱水、水中毒的常见原因、发病机制及对机体的影响。机制及对机体的影响。 一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢 体液体液 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液体内的水和溶解在其中的物质体内的水和溶解在其中的物质 分布于细胞内的液体。分布于细胞内的液体。 （ICF）分布于细胞外的液体。分布于细胞外的液体。 （ECF）成人成人体重体重60%ICF: 40%ECF: 20%血

3、浆血浆: 5%组织间组织间液液: 15%（一）体液的容量和分布（一）体液的容量和分布第三间隙液：组织间液中有极少一部份分布于一些第三间隙液：组织间液中有极少一部份分布于一些 密闭的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。密闭的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。 （intracellular fluid, ICF）体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。 特点：特点：u年龄越小体液越多年龄越小体液越多 u体液随脂肪的增加而减少体液随脂肪的增加而减少u 脂肪脂肪 肌肉肌肉 10-30 % 25-80%10-30 % 25-80% 故极度肥胖和老年患者对缺水性疾病均较难耐受。故极度肥胖和老年患

4、者对缺水性疾病均较难耐受。（1 1）细胞内外）细胞内外水自由通过水自由通过, ,蛋白质、蛋白质、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能自由通过等不能自由通过体液成分的交换体液成分的交换（2 2）血管内外）血管内外蛋白质等大分子物质受限蛋白质等大分子物质受限, ,水和电解质自由交换水和电解质自由交换（二）体液的电解质成分（二）体液的电解质成分 主要的电解质：主要的电解质： 阳离子阳离子：NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+。 阴离子阴离子：ClCl- - 、HCOHCO3 3- - 、HPOHPO4 42-2- 、 SOSO4 42-2- 、有机酸和蛋白质。有机酸和

5、蛋白质。 体液的电解质的特点：体液的电解质的特点： 1 1、细胞内外分布不均、细胞内外分布不均2 2、各部分体液阴、阳离子总数相等、各部分体液阴、阳离子总数相等3 3、细胞内外总渗透压基本相等、细胞内外总渗透压基本相等4 4、组织液和血浆的电解质在构成和数量上大致相等、组织液和血浆的电解质在构成和数量上大致相等 5 5、血浆蛋白（、血浆蛋白（7%7%）组织间液蛋白（）组织间液蛋白（0.05%0.05%0.35%0.35%） ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr- HPO42-ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr-

6、（三）体液的渗透压（三）体液的渗透压 渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的数目，数目，而与颗粒的大小，电荷或质量无关。而与颗粒的大小，电荷或质量无关。血浆总渗透压：胶体渗透压血浆总渗透压：胶体渗透压+ +晶体渗透压晶体渗透压u胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成u晶体渗透压：由晶体渗透压：由Na+，K+等离子（晶体颗粒）形成等离子（晶体颗粒）形成 晶体渗透压晶体渗透压 构成主要部分构成主要部分 胶体渗透压胶体渗透压 占占1/2001/200 维持维持血管内外血管内外液体交换液体交换 血浆渗透压主要决定于

7、血浆渗透压主要决定于离子离子，尤其是，尤其是 Na+浓度的高低。浓度的高低。正常血浆渗透压为正常血浆渗透压为280-310mmol/Lv 310mmol/L 高渗高渗正常情况下，细胞内液与细胞外液渗透正常情况下，细胞内液与细胞外液渗透是相等的。当出现渗透压差时，主要依是相等的。当出现渗透压差时，主要依靠靠水水的的移动移动来来维持维持细胞内液与细胞外液细胞内液与细胞外液之间之间渗透压的平衡渗透压的平衡。1.静脉滴注静脉滴注NS：2.静脉滴注静脉滴注5%GS:3.静脉滴注静脉滴注3%NaCl:（四）水的生理功能和水平衡（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能：水的生理功能： 1.1.促进物质代谢促

8、进物质代谢 2.2.调节体温调节体温 3.3.润滑作用润滑作用 4.4.各器官的坚实柔韧程度不同与结合水有关各器官的坚实柔韧程度不同与结合水有关 如：心脏如：心脏-坚实柔韧坚实柔韧 血液血液-循环流动循环流动水的平衡水的平衡饮水饮水10001300食物食物 700 900 代谢水代谢水 300尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠道肠道 1502000250020002500呼吸蒸发、皮肤不感蒸发呼吸蒸发、皮肤不感蒸发-纯水纯水汗液汗液（NaCl：0.15%-0.5%）-低渗液低渗液胃液、肠液、胸腔积液、腹腔积液胃液、肠液、胸腔积液、腹腔积液-等渗液等渗液Why（五）电解质的生

9、理功能和钠平衡（五）电解质的生理功能和钠平衡1. 1. 电解质的生理功能电解质的生理功能（1 1）维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。）维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。（2 2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参 与动作电位的的形成。与动作电位的的形成。（3 3）参与新陈代谢和生理功能活动）参与新陈代谢和生理功能活动。2. 2. 钠平衡钠平衡含钠量含钠量:4050mmol/kg:4050mmol/kg来来 源源: :食盐食盐分分 布布:40%:40%储存在骨骼储存在骨骼-不可交换不可交换 50%50%在在ECFECF，10%10%在在ICFICF可交换可

10、交换排排 出：出：肾（主要）：多吃多排肾（主要）：多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃不排不吃不排 汗腺（少量）汗腺（少量）血清血清NaNa+ + 正常范围：正常范围：130-150mmol/L130-150mmol/L 细胞外液容量和渗透压的相对稳定是通过细胞外液容量和渗透压的相对稳定是通过神经神经-内分泌系统的调节实现的。内分泌系统的调节实现的。 包括：渴感中枢包括：渴感中枢 容量感受器、容量感受器、 压力感受器压力感受器 渗透压感受器渗透压感受器 ADH、醛固酮、醛固酮、ANP、AQP（六）体液容量及渗透压的调节（六）体液容量及渗透压的调节（水，（水，钠的生理调节）钠的生理调节） 类型类型

11、位置位置 刺激因素刺激因素 效应效应渗透压渗透压 下丘脑下丘脑 渗透压渗透压 ADH分泌分泌 感受器感受器 醛固酮分泌醛固酮分泌容容 量量 左心房左心房 血容量血容量 ADH分泌分泌 感受器感受器 胸腔大胸腔大V处处 醛固酮分泌醛固酮分泌压压 力力 颈动脉窦颈动脉窦 血压血压 ADH分泌分泌 感受器感受器 主动脉弓主动脉弓 醛固酮分泌醛固酮分泌口渴口渴 下丘脑下丘脑 渗透压渗透压 ADH分泌分泌 中枢中枢 血容量血容量 醛固酮分醛固酮分泌泌作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透 性，性，增加肾对水的重吸收，减少水的排出增加肾对水的重吸收，减少水

12、的排出。调节因素调节因素 主：血浆渗透压、主：血浆渗透压、 血钠血钠 次：细胞外液容量（如血容量）、次：细胞外液容量（如血容量）、 血压血压抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECF容量容量ADH血浆渗透压血浆渗透压 ADHECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量容量感受器感受器疼痛、情绪紧张疼痛、情绪紧张血管紧张素血管紧张素压力压力感受器感受器血压血压醛固酮醛固酮(aldosterone)作用作用保保NaNa+ +、排、排 K K+ +、排、排H H+ + 调节因

13、素调节因素 主：血容量、主：血容量、 血压血压次：血渗、血钠和血钾次：血渗、血钠和血钾有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +渴感渴感口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 u渴则思饮寻水，饮水降渗压止渴感渴则思饮寻水，饮水降渗压止渴感u促进促进ADH分泌分泌u抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌4.其他其他心房肽心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子）（心房利钠因子 ）u产生部位：心房肌细胞产生部位：心房肌细胞u生理作用：生理作用：利钠、利水利钠、利水、舒血管、抗高血压、舒血管、抗高血压u刺激因素：血容量刺

14、激因素：血容量、血钠、血钠 、血管紧张素、血管紧张素u作用机制：减少肾素的分泌作用机制：减少肾素的分泌 抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌 对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应 拮抗醛固酮的保钠作用拮抗醛固酮的保钠作用 水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins,AQP）是一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白是一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9特点：不同亚型的组织分布不同决定其功能不特点：不同亚型的组织分布不同决定其功能不 同同,发生异常时引起相应疾病发生异常时引起相应疾病AQP0: 眼晶状体眼晶状体 维持晶状体水平衡维持晶状体水平衡AQ

15、P1: 红细胞，近曲小管红细胞，近曲小管 水的运输和通透，保护红细胞水的运输和通透，保护红细胞AQP2: 集合管集合管 肾脏浓缩机制肾脏浓缩机制AQP3: 集合管集合管 肾脏浓缩机制肾脏浓缩机制AQP4: 集合管集合管 提供水流出通道，与脑水肿有关提供水流出通道，与脑水肿有关AQP5: 泪腺和颌下腺泪腺和颌下腺 提供分泌通道提供分泌通道AQP6: 可能是离子通道可能是离子通道 可通过二氧化碳、氨、可通过二氧化碳、氨、NOAQP7: 肾脏和脂肪细胞肾脏和脂肪细胞 与水与脂肪代谢有关与水与脂肪代谢有关AQP8: 胰腺和结肠组织胰腺和结肠组织 参与胰液的分泌，结肠水份的吸收参与胰液的分泌，结肠水份的

16、吸收 AQP9: 肝脏和白细胞肝脏和白细胞 参与嘌呤的转运参与嘌呤的转运分布分布功能功能AQP 病理生理学病理生理学Pathophysiology体液的容量和分布体液的容量和分布正常水钠代谢正常水钠代谢体液的电解质成分体液的电解质成分体液的渗透压体液的渗透压电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水水、钠代谢障碍的分类：水、钠代谢障碍的分类：水肿水肿水中毒水中毒脱水脱水指血清指血清NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L，伴有或不伴，

17、伴有或不伴有有 ECFECF改变。改变。一一.低钠血症低钠血症（一）一）低容量性低钠血症低容量性低钠血症 （hypovolemic hyponatremiahypovolemic hyponatremia）定义：定义： 以失钠多于失水，以失钠多于失水， 血清血清NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L， 血渗血渗 280mmol/L280mmol/L， 伴有细胞外液量的减少。伴有细胞外液量的减少。又称为低渗性脱水又称为低渗性脱水1.原因和机制原因和机制 经肾丢失经肾丢失 肾外丢失肾外丢失皮肤皮肤消化道消化道积聚于第三间隙积聚于第三间隙 1）经肾丢失）经肾丢失 长期使用利尿药长期使用

18、利尿药 如：速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂如：速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂 抑制髓袢升支对钠重吸收抑制髓袢升支对钠重吸收 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 醛固酮分泌醛固酮分泌钠重吸收钠重吸收肾实质性疾病肾实质性疾病 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎浓缩功能受损浓缩功能受损钠丢失钠丢失肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 H H+ +NaNa+ +交换交换钠丢失钠丢失2）肾外丢失）肾外丢失液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙 ：胸膜炎、腹膜炎等：胸膜炎、腹膜炎等消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术经过皮肤丢失经过皮肤丢失：大汗、大面积烧伤大汗、大面积烧伤以上原因：只补充不足量

19、的水以上原因：只补充不足量的水低容量低容量体内水钠体内水钠 2.2.对机体的影响对机体的影响 水水水水细胞细胞水水水水ECFICF低钠低钠低容量低容量 1）体液容量及分布变化）体液容量及分布变化 ICF 细胞肿胀、神经细胞功能障碍细胞肿胀、神经细胞功能障碍ECF 组织间液组织间液脱水征脱水征+ + 因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，皮肤干皱、粘膜干裂眼窝下陷，皮肤干皱、粘膜干裂, ,婴幼儿囟门凹婴幼儿囟门凹陷陷, ,哭时无泪等体征。哭时无泪等体征。 血浆血浆易发生易发生低血容量性休克低血容量性休克直立性眩晕直立性眩晕、血压下降、四肢厥

20、冷、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速2）调节系统的变化）调节系统的变化ADH血渗血渗ADH肾对水重吸收肾对水重吸收尿尿血容量和血容量和BPADH肾对水重吸肾对水重吸尿尿尿从多尿从多少提示病情严重化少提示病情严重化肾丢失肾丢失 尿钠尿钠（20mmol/L）肾外丢失肾外丢失血容量和血容量和BP、血、血Na+及血渗及血渗 醛固酮醛固酮尿钠尿钠（10mmol/L）血渗血渗 抑制渴感中枢抑制渴感中枢主动摄水主动摄水醛固酮系统醛固酮系统渴感中枢渴感中枢3.防治原则防治原则1）防治原发病，去除病因。）防治原发病，去除病因。2）纠正不正确的补液。）纠正不正确的补液。3）补充等张液和高张液。）补充等张液和

21、高张液。（二（二）高容量性低钠血症高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremia）定义：定义： 血清血清NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L， 血渗血渗 280mmol/L280mmol/L， 伴有细胞外液量的增多，伴有细胞外液量的增多， 但体钠总量正常或增多但体钠总量正常或增多又称为水中毒又称为水中毒1.原因和机制原因和机制 摄入过多摄入过多 排除障碍排除障碍肾脏肾脏ADH分泌分泌原因和机制原因和机制（1）摄入过多：少见，无盐水灌肠、精神性饮）摄入过多：少见，无盐水灌肠、精神性饮 水、补充低盐液体过多等。水、补充低盐液体过多等。（2）水排出障碍：急性肾功

22、能衰竭多见、）水排出障碍：急性肾功能衰竭多见、 ADH分泌过多等分泌过多等。肾功能良好：不易发生水中毒肾功能良好：不易发生水中毒急性肾功能不全而又输液不恰当时：最易发生水中毒急性肾功能不全而又输液不恰当时：最易发生水中毒 2.对机体的影响对机体的影响1）体液的容量及分布变化）体液的容量及分布变化 水水 细胞细胞高容量高容量低钠低钠结果：结果：ECF血液稀释血液稀释血浆血浆 Pr 、Hb 、RBC压积压积 凹陷性水肿凹陷性水肿 ICF细胞肿胀细胞肿胀，CNS症状（颅内高压、脑疝）症状（颅内高压、脑疝） 3.防治原则防治原则 原发病治疗原发病治疗 轻度轻度 停止或限制水的摄入停止或限制水的摄入 重

23、度重度 高张补液和利尿高张补液和利尿2）调节系统）调节系统ADH 分泌分泌醛固酮可多可少醛固酮可多可少 血容量血容量醛固酮醛固酮 低渗低渗 醛固酮醛固酮渴感中枢抑制渴感中枢抑制指血清指血清NaNa+ + 150mmol/L150mmol/L，伴有或不伴，伴有或不伴有有ECFECF改变。改变。二、高钠血症二、高钠血症（一）一）低容量性高钠血症低容量性高钠血症 （hypovolemic hypernatremia）定义：定义： 以失水多于失钠，以失水多于失钠， 血清血清NaNa+ + 150mmol/L150mmol/L， 血渗血渗 310mmol/L310mmol/L， 伴有细胞内外液量均减少。

24、伴有细胞内外液量均减少。又称为高渗性脱水又称为高渗性脱水1.原因和机制原因和机制 摄入不足摄入不足 排除过多排除过多皮肤皮肤消化道消化道呼吸呼吸肾脏肾脏水源断绝水源断绝不能喝水不能喝水 ：食道病变、中枢病变：食道病变、中枢病变1.原因和机制原因和机制1）水摄入不足）水摄入不足 水源断绝、消化道疾病不能饮水、婴儿不能表达水源断绝、消化道疾病不能饮水、婴儿不能表达 渴感、长时间禁食等。渴感、长时间禁食等。2）水丢失过多）水丢失过多 呼吸道呼吸道 过度通气过度通气 皮肤皮肤 高热、大汗、甲亢高热、大汗、甲亢 肾肾 尿崩症、大量脱水剂等尿崩症、大量脱水剂等 消化道消化道 呕吐、腹泻、消化道引流呕吐、腹

25、泻、消化道引流 纯水纯水低渗低渗等渗等渗 3.对机体的影响对机体的影响1）体液的容量及分布的变化）体液的容量及分布的变化 水水低容量低容量高钠高钠结果：由于细胞内水外移结果：由于细胞内水外移ICF细胞脱水、细胞皱缩细胞脱水、细胞皱缩功能代谢障碍功能代谢障碍（ 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、 脑及蛛网膜下腔出血脑及蛛网膜下腔出血） ECF（部分被补充）（部分被补充） 脱水征及循环功能障碍脱水征及循环功能障碍 早期不明显早期不明显细胞外液减少不如低渗性脱水严重。细胞外液减少不如低渗性脱水严重。 脱水热脱水热 (dehydration fever) 因因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。皮

26、肤蒸发水减少引起的体温上升。 2）调节系统的变化）调节系统的变化 ADH分泌分泌（尿崩症除外）（尿崩症除外）肾对水重吸收肾对水重吸收尿尿比重比重 醛固酮系统醛固酮系统 轻度：血渗和血钠轻度：血渗和血钠醛固酮分泌醛固酮分泌尿钠尿钠 重度：血容量和血压重度：血容量和血压醛固酮分泌醛固酮分泌尿钠尿钠尿钠从多尿钠从多少提示病情严重化少提示病情严重化 渴感中枢渴感中枢+ 摄水摄水低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水哪一种更严重？哪一种更严重？u胞内水外移胞内水外移u渴感中枢渴感中枢3.防治原则防治原则 1）原发病治疗）原发病治疗 2）补充足量的水）补充足量的水 5-10%葡萄糖等不含钠的液体葡萄糖等不含钠的液体 3）适当补钠）适当补钠 高渗纠正后高渗纠正后 4）适当补钾）适当补钾 等渗性脱水等渗性脱水(isotonic dehydration)(isotonic dehydration) 定义：定义： 钠水成比例丢失钠水成比例丢失 血清血清NaNa+ + 和血渗在正常范围和血渗在正常范围