国立中兴大学农产品检测暨验证中心

1、国立中兴大学农产品检测暨验证中心有机农粮加工品验证申请书申请验证类别：加工 分装 流通、申请者基本资料经营业者名称负责人姓名职称联络人职称联络电话（住家）（厂区）手机传真经营业者地址：身分证号码（公司请填统一编号）：电子信箱：经营业者网址：农粮产品经营业者身份：农友 农场产销班 合作社 公司其他是否向其他验证机构申请有机农产加工品验证 ？是（曾经或现在同时）否（以下二栏位免填写）验证机构名称通过日期是否在三年内被验证机构通知退件中止终止产品检验不合格 违规无以上情事验证面积申请验证总面积：公顷（有机农产加工品：公顷、有机转型期农产加工品：公顷）（取小数点四位数，无条件舍去）申请验证名册农户姓名

2、地址/农地地籍号码面积（公顷） 取小数点四位1请列出您申请验证产品名称:加工产品名称： 分装及流通产品名称:2请估计成品中有机成分的百分比：（如有多项申请验证产品，请逐一列出）固体形式产品：以产品中有机原料总重量（不包含水和盐）除以产品总重量（不包含水和 盐）。液体形式产品：以产品中有机原料总容积（不包含水和盐）除以产品总容积（不包含水和 盐）。产品如系浓缩液还原而成，应将浓缩液原料之浓度纳入计算。固液混合产品：以产品中有机原料总重量（不包含水和盐）除以产品总重量（不包含水和 盐）。有机原料百分比应以四舍五入取整数方式表示。3请提供申请验证有机产品加工、分装及流通之流程图4稽核地点路线说明：（

3、可附件说明）5.是否所有使用之设施、设备与机器都在同一场所？ 是 否6.生产厂（场）是否也共同进行非有机的加工、分装及流通作业流程？是，请列出所有非有机产品的种类及名称：否7.过程中是否有半成品供应商？请提供下列资料，并检附有机证明文件。不适用半成品品名供应商名称电话有机验证机构8.加工、分装及流通厂（场）周围是否存在有害气体、辐射性物质、扩散性污染源、垃圾场及 有害生物大量孳生之潜在场所？是，请说明为何种污染源及预防方法：否9.是否制定卫生及废弃物管理计画，以维持设施、设备及场地清洁？是，请附件说明。否、有机加工、分装及流通业者申请验证问卷调查:一、产品成分：1. 同一种原料是否同时以有机、

4、有机转型期及非有机来源者混合使用是，原料名称：否2. 产品中是否使用基因改造生物（GMOs或以辐射或燻蒸剂处理之制剂或资材？是，请说明：否3. 於产制过程中是否使用添加物？是，请依添加重量大小列出所有添加物之全名否4. 制程中水的用途：原料加工助剂烹煮冷却清洗原料清洗设备其他：5. 水的来源：山泉水地下水口 RO地下水自来水口 RC自来水其他：6. 产制过程使用之水及盐是否符合饮用水水质标准及相关卫生标准？是，请提供检验报告。否7. 是否有采取水质监控措施及记录？不适用是，多久执行一次水质监控？ 每周每月每年当需要时否8. 产制过程是否会有蒸气直接接触於有机加工产品 ？不适用是，请提供锅炉水处

5、理剂之MSDS标示资料否二、设施、设备、环境卫生安全管理：1. 生产厂（场）内是否制定环境/人员卫生管理计画？是，请提供执行记录。否2. 生产厂（场）内是否依清洁程度不同有效间隔，避免造成人流、物流之污染？是 否不适用3. 生产厂（场）内使用之清洁剂、清洁工具、消毒剂等是 -否明确标示？ 是 否4. 生产厂（场）内是否堆放废弃物或垃圾 ？ 是 否5. 生产厂（场）内产制过程所产生之废弃物是否对生态环境构成负面影响？是 否6. 是否具备设施、设备及场地之清洁与管理纪录 ？是，请提供纪录。否三、制程管理及有机完整性：1. 生产厂（场）内是否同时或曾经申请其他品质系统相关验证？是，口 ISO22OO

6、0 2005 IS09001: 2000 HACCFC其他：否2. 生产管线、设备、器具是否与一般作物共用 ？是，请说明如何确保有机完整性之维持。否3. 生产管线、设备、器具於使用後是否清洗乾净？ 是否4. 是否针对产品卫生进行检验（包括委外及自行检验）?是，检验项目：请提供执行记录及检验结果。否5. 是否针对人员及环境卫生进行检验（包括委外及自行检验）?是，检验项目：请提供执行记录及检验结果。否6. 产品包装材质包括：纸铝箔金属塑胶木材天然纤维合成纤维玻璃布料其他：7. 包装材质是否使用印刷油墨或黏合剂？是，是否与产品直接接触？ 是 否否8. 是否使用含有杀菌剂、防腐剂、燻蒸剂、杀虫剂、可迁

7、移萤光剂、禁用物质和基因改造生物 等之包装材料及其他会污染产品之包装材料 ？ 是否9. 产品包装是否重复使用？是，如何避免有机及非有机包装重复使用时交叉污染？否10. 储存场所为常温冷藏（C ） 冷冻（C），是否装置温度计或湿度计作温湿度调控方 法？ 是 否11. 储存场所是否区隔并有效标示有机产品及非有机产品之区分？ 是否12. 储存场所如何进行虫害及鼠害等生物防治 ？性费洛蒙诱蛾灯光捕声捕有色粘纸板利用太阳能之消毒捕鼠器控制环境条件其他：13. 产品销售种类（可复选）：生产合约给批发商宅配直销网路行销观光休闲交给有机店家 外销（至）其他：14. 谁负责运输有机产品？自己买主物流业者其他：

8、运送方式为何？ 15. 如何避免运输过程可能的污染？只运送有机产品运送前先检查运输工具运送前先清洗运输工具对运输公司声明为有机产品其他 16. 有机产品於运输与配售过程中，是否会损毁其外包装上之标示及有关说明？是 否17. 有机产品与非有机农产品一同运输或配售时，是否妥善包装及加以区隔并明确标示，以避 免产品混淆？ 是 否18. 客户申诉抱怨之管道为何？是否建立并保存相关纪录表单？ 是 否四、产品标示：有容器或包装之有机农产品及有机农产加工品於贩卖时，应标示事项包括品名、 原料名称（若与品名相同得免标示）、农产品经营业者名称、联络电话号码及地址、原产地 （国）、验证机构名称、有机农产品验证证书

9、字号及其他法规所定标示事项及经中央主管 机关公告应标示事项。1. 请附上所有申请验证产品之标示：2. 原料之标示：产品为二种或二种以上原料混合或加工时，是否依其含量由高至低标明原料名 称？（以含量不低於95%之原料原产地（国）或含量最高之前三项原料原产地（国）为标示。） 是，标示顺序为：否3. 原产地及验证机构之标示是否於包装或容器明显位置标示？（若已使用验证机构标章为标示者，得免标示。）是否三、申请应备相关资料 （ 申请者请自行勾选已备妥附件，确认完全符合规定再送件 ）除申请书为正本外，其余均请检附影本 有机农粮加工品验证申请书（一份）申请身份应符合下列之一资格并检附证明文件 农友：个人身份

10、证正反影本。 依法设立或登纪之农场、畜牧场或养殖场、农民团体或农业产销班： 农场：依法登记之农场，应检附农场登记证 。农民团体或农业产销班：检附法定实体证明文件影本依法设立或登记之法人或团体：营利事业登记证影本 有机产品加工、分装及流通之流程图 已验证通过之验证合格原材料产品证明文件、购买凭证或采购计画书： 各种有机原料来源证明文件 添加物之来源证明文件 有机农产品加工、分装及流通过程中需有足资证明产品有机完整性之作 业相关纪录及单据凭证，包括购入原料、加工、包装、标示、仓储、运 输及配售纪录等。 应具备有有害生物防治 纪录和设施、 设备及场地之卫生管理计画、 废弃物管理计画纪录，以及各项原料和产品之仓储纪录。 产制用水之水质检验报告或水源来源证明。 有机农产品加工业者使用有机、转型期与惯型产品之防止相互污染管制措 施。（适用於有