住院病历标准格式(呼吸内科)概要

1、1住院病历 （占两行，字写在中间线上，大点）入院日期： 20002000 年 5 5 月 4 4 日 记录日期： 20002000 年 5 5 月 4 4 日 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉 寒战、发热、咳嗽伴右胸痛 3 3 天。现病史 患者 3 3 天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛， 继而出现 畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温3939C，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗， 体温稍降，但未降至正常。 1 1 日前再次出现寒战、高热，体温高达 39.539.5C,咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院 急诊。病后食欲下降、尿

2、量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核 密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙 龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统 具体循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、 腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、 呕血和黑便史。姓名：王XX性别：男年龄： 3232 岁职业：汽车驾驶员民族：汉族婚姻：已婚出生地：广州市住址：广州市新港西路 2222 号 2 2 楼2泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、

3、排尿 困难、血压增高、颜面水肿史。造血系统 无皮肤苍白、 头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、 舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦 渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素 沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、 关节红肿、 关节畸形、肢体活动障碍及 肌无力、肌肉萎缩。神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识 障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病 等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触

4、汽油、机油外，无特殊毒 物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。婚姻史 结婚 3 3 年，爱人现年 2828 岁，身体健康。夫妻关系和睦。生育史 婚后一直避孕，妻子未怀过孕。家族史 父母及 1 1 兄建在，无相同疾病及肺结核、 心脏病等病史。体格检查体温 3939C，脉搏 104104 次/ /分，呼吸 3030 次/ /分，血压 100/70mmHg100/70mmHg般状况 发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。头部 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕， 双颊潮红。3眼：眼睑无

5、水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整7齐，龋齿十，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红， 声音无嘶哑。颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气 管居中，甲状腺肿大。胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，3030 次/ /分，节律规 整。肺脏：视诊：右侧呼吸运动减弱。触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第

6、9 9 肋间，左侧肩胛 线第 1010 肋间，右侧肺下界移动度为 3cm,3cm,左侧为 5cm5cm。听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5 5 肋间锁骨中线内1.0cm1.0cm,搏动范围直径约 1.5cm1.5cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩诊：心脏相对浊音界如下：心脏相对浊音界右侧（cmcm）肋间左侧（cmcm）42.52.5II3 32.52.5皿4 43 3IV7 7V8.58.5锁骨中线与前正中线之间距离为9 厘米。心界不大。听诊：心率 104104 次/ /分，心律整齐，无奔马律

7、，二尖瓣区有闻及 2/62/6 级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听 诊区无杂音，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血 管壁弹性正常，脉率 104104 次/ /分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或 肠蠕动波及肿物隆起。触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不 胀，肝、脾和肾未触及。叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对 浊音界）在右侧锁骨中线第 5 5 肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮

8、，直肠指检括约肌紧张 度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。骨骼肌肉 脊柱弯度正常， 无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢无畸形、5杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折， 运动自如， 无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统 深浅感觉存在， 腹壁反射存在，二头肌、 膝腱及跟腱反射正常。BabinskiBabinski 征（- -）,OppenheimOppenheim 征（- -）,KernigKernig 征（- -）, BrudzinskiBrudzinski 征（- -） 。实验室及其他检查血常规：红细胞 4.04.0 x1010

9、12/L,/L,血红蛋白 113g/L113g/L，白细胞 18.218.2X1 1 0 09/L/L ，中性分叶核粒细胞 92%92%，嗜酸性粒细胞 1%1%，淋巴细胞 6%6%，单 核细胞 1%1%。尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重 1.0251.025，蛋白（- -），糖（- -）。 沉渣，白细胞 3 35 5 个/ /高倍。胸部 X X 光片：右上肺野大片致密阴影，密度均匀。专科情况6患者患者王XX,男，3232 岁，司机。3 3 天前因淋雨受凉后出现畏 寒、寒战、约半个小时后发热达 3939C，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛， 自服去痛片后出汗、体温稍降,但未至正常。 1 1 日前再次出现寒

10、战, 发热达 39.539.5C,咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈痰，于 5 5月 4 4 日 急诊入院。病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。 过去体健,无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特 殊。体检：体温 39C,39C,脉搏 104104 次/ /分，呼吸 3030 次/ /分，血压 100/70mmHg100/70mmHg(13.3/9.3kPa13.3/9.3kPa )。急性病容,神志清楚,呼吸促,颜面口唇无发绀, 右上口唇疱疹。皮肤温度较高,干燥。胸廓对称,呼吸促,右侧呼吸 运动减弱,右上语音震颤增强,叩诊呈浊音,呼吸音减弱,可闻及支 气管呼吸音及少许湿性啰音。心率 104104 次/ / 分,心律整齐,二尖瓣听 诊区有 2/62/6 级柔和吹风样收缩早期杂音。腹平软,无包块、压痛及无 反跳痛,叩诊无移动性浊音,肝脾肋下未触及