脑梗死CISS分型

1、编辑编辑ppt1 中国缺血性卒中分型诊断中国缺血性卒中分型诊断 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 编辑编辑ppt2大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST-1993年编辑编辑ppt3目前国际上基于病因学的分型目前国际上基于病因学的分型TOASTTOAST（19931993年）年）南伦敦改良南伦敦改良-TOAST-TOAST（英国（英国20012001年）年）SSS-TOASTSSS-TOAST（美国（美国20052005年）年）韩国改良韩国改良-TOAST-TOAST（韩国（韩国2

2、0072007年）年）A-S-C-O分型（分型（A动脉粥样硬化；动脉粥样硬化；S小血管病；小血管病；C心心源性；源性；O其他）其他） 编辑编辑ppt4目前已有病因分型中存在的问题目前已有病因分型中存在的问题无大动脉粥样硬化的发病机制分型无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化对小动脉病变分型不够细化各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因分型和发病机制分型诊断成为可各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因分型和发病机制分型诊断成为可能能CISSCISS（Chinese Ischemic Stroke SubclassificationChinese Ischemic Stroke

3、 Subclassification）分型设）分型设想想目的：综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型编辑编辑ppt5中国改良-TOAST2008年叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见分型依据血管病危险因素梗死灶类型辅助检查编辑编辑ppt6大动脉粥样硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISSCISS编辑编辑ppt7缺血性卒中的诊断编辑编辑ppt8缺血性卒中的病因编辑编辑

4、ppt9缺血性卒中的病因与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据编辑编辑ppt10同时符合以下条件：非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因肯定肯定大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化编辑编辑ppt11缺血性卒中的病因大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞编辑编辑ppt12心源性心源性肯定肯定心源性栓塞高危证据心源性栓

5、塞高危证据 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞化性狭窄或闭塞心源性心源性编辑编辑ppt13MCA主干闭塞主干闭塞AF 心源性栓塞心源性栓塞编辑编辑ppt14心脏粘液瘤（心源性）心脏粘液瘤（心源性）编辑编辑ppt15缺血性卒中的

6、病因与临床症状相吻合的穿与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危有至少一个以上卒中危险因素；险因素；无局部动脉夹层、纤维无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；烟雾病等；无心源性栓塞证据；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（狭窄或闭塞（50%或或70%）的血管影像学证）的血管影像学证据据有相应区域血流灌注下有相应区域血流灌注下降的证据降的证据DWI上无梗死灶（头颅上无梗死灶（头颅CT、MRI-T2或或Flair相显相显示

7、无梗死灶都不能算做示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶是真正没有梗死病灶编辑编辑ppt28动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子脑血流微栓子监测到微栓子信号。信号。编辑编辑ppt29同时符合以下两条同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%70%，但不是必，但不是必需）需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注

8、下降的证据，但相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行脑血流存在微栓子信号（如行TCDTCD微栓子监测，可有微栓子信号存在微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需），但不是必需）低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制编辑编辑ppt30低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型编辑编辑ppt31动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到

9、动脉栓塞型编辑编辑ppt32混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降编辑编辑ppt33混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型编辑编辑ppt34缺血性卒中的病因和发病机制编辑编辑ppt35CT腔梗腔梗编辑编辑ppt36缺血性卒中的诊断流程编辑编辑ppt37我们最先得到的信息是梗死灶类型我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死编辑编辑ppt38心源性栓塞诊断要点心源性栓塞诊断要点- -总结总结大面积或急性多发梗死灶大面积或急性多发梗死灶高危心

10、源性栓塞证据高危心源性栓塞证据n增加新发房颤检出的办法：连续多次增加新发房颤检出的办法：连续多次ECGECG、HolterHolter、延长心电监测时间、延长心电监测时间n超声心动附壁血栓不是必要条件超声心动附壁血栓不是必要条件排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变的病变进行脑动脉影像学检查进行脑动脉影像学检查编辑编辑ppt39我们最先得到的信息是梗死我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史灶类型和病史可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据

11、一侧颈内或仅限后循环梗死编辑编辑ppt40可能的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死编辑编辑ppt41若合并大动脉粥样硬化改变若合并大动脉粥样硬化改变诊断为大动脉粥样硬化性诊断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据无大动脉粥样硬化证据诊断为小诊断为小/微血管病变微血管病变编辑编辑ppt42编辑编辑ppt4

12、3CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）第一步：寻找第一步：寻找- 动脉粥样硬化斑块或狭窄动脉粥样硬化斑块或狭窄编辑编辑ppt44多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄编辑编辑ppt45第二步：评定斑块第二步：评定斑块-寻找易损斑块寻找易损斑块编辑编辑ppt46编辑编辑ppt47分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死分水岭梗死皮层梗死皮层梗死编辑编辑ppt48MES在分水岭梗死中常见编辑编辑ppt49基于缺血性卒中的

13、病因和发病机制的特异性治疗疗编辑编辑ppt50 患者，女，38岁，住院号：359667。 2007年9月6日以“发作性右侧肢体活动不灵1周”，门诊以“短暂性脑缺血发作” 收入神经内科病房。编辑编辑ppt51 现病史现病史 2007年8月29日晚间，患者大量饮酒后上床休息，约2小时后醒来去卫生间途中突然跌倒，意识丧失，未抽，无尿便失禁。被家人发现，扶起后意识逐渐恢复，随即发现右侧肢体活动不灵，并有言语笨拙。立即于盛京医院就诊，急行头CT未见异常，静点改善脑循环药物。发病约半小时后症状完全消失。次日复查头MRI未见异常信号。三日后，患者吃饭时再次出现右侧肢体活动不灵，伴有言语不清，与吉林桦甸医院行

14、头CT，未见异常信号，予“疏血宁”静点，约半小时后，症状完全缓解。9月6日为进一步诊治收入院。进入病房时，患者再次出现肢体活动不灵，言语不清，二十分钟后缓解。病来患者发作性头痛，以左侧颞部为重，胀痛，较剧烈，伴有恶心，曾呕吐数次胃内容物。无视物不清，无视物旋转及双影，无饮水呛咳，饮食睡眠尚可，二便正常编辑编辑ppt52 既往史既往史：否认高血压病 、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史。 个人史个人史：酗酒十余年，平均每日啤酒5-6瓶，白酒 半斤，无避孕药物服用史 家族史：家族史：否认家族遗传代谢疾病史编辑编辑ppt53入院时查体： 发育良好，皮肤粘膜未见黄染及出血点，双肺

15、听诊呼吸音清，心音纯，律整，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，未闻及周围血管杂音。 神经系统查体：神志清楚，语言笨，记忆力、 计算力 、定向力正常。双眼球居中，各方向运动充分，无复视及眼震，无眼睑下垂及眼裂缩小。双瞳孔等大正圆，D=2.5mm，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中。耸肩转颈有力。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级。双手轮替灵活，指鼻及跟膝胫试验准确，右侧偏身痛觉减退，深感觉未见异常。BCR TCR PSR L+ R+ ，Babinski sign L-R-，颈软编辑编辑ppt54编辑编辑ppt55编辑编辑ppt56编辑编

16、辑ppt57编辑编辑ppt58编辑编辑ppt59编辑编辑ppt60编辑编辑ppt61编辑编辑ppt62编辑编辑ppt63编辑编辑ppt64编辑编辑ppt65编辑编辑ppt66编辑编辑ppt67编辑编辑ppt68编辑编辑ppt69编辑编辑ppt70编辑编辑ppt71编辑编辑ppt72编辑编辑ppt73编辑编辑ppt74编辑编辑ppt75编辑编辑ppt76编辑编辑ppt77长节段夹层长节段夹层编辑编辑ppt78编辑编辑ppt79编辑编辑ppt80 郝xx, 男, 34岁.住院号4263132年前开始出现右侧颞枕部间断头痛，未予特殊诊治。2个月前出现左侧肢体麻木，活动不灵，上肢症状较下肢为重，行走10分钟后出现跛行。在外院行3D-CTA检查发现右侧颈动脉狭窄，行“药物及针灸”治疗。一日前突发左侧上肢瘫，肌力0-I级。头CT及MRI显示右侧颞顶叶脑梗塞编辑编辑ppt81编辑编辑ppt82编辑编辑ppt83编辑编辑ppt84编辑编辑ppt85编辑编辑ppt86编辑编辑p