跌倒不良事件RCA分享(课堂PPT)

1、跌倒不良事件RCA分享肿瘤科何佩仪2013-05-06日期p时间a事件12 17:00患者入院.跌倒风险评分6分。12-2kl:0(k患者自行下床去厕所后下肢无力，扶着床栏蹲在床边，护士巡房 发现立即扶恿首回床上休息，再次叮嘱患者勿自行下床，有需要 技铃呼叫护士。患者表示明白1:2电话通知护长，护长指示：H邊者依从性差，要加强巡视，询间 患者需要协助床上大小便，如患者继续私自下床， 士、家属或陪人24h床边陪护。£1:43发现患者再次憩下床如厕，扶患者到厕所小便，再次向患者强调 防趺倒事顶，不可私自下地，有需要随时按铃呼叫护士。"4:55p巡房时患者安静睡于床上，询问病人，

2、无饭需要小便。"5:1%在护士站听到9号房间传来“砰”的一声，立即到病房，发现患 者俯卧在床尾与厕所门之间的地面.当时神志清呼之可应.对答切题，查体，上唇有3cm开放性伤口，不断有鲜血流岀，伴 有疼痛，睡孔等圜等大.直径3mm,四肢活动正帯.无头晕头痛， 无腰背部疼痛即予局部压迫伤口止血，协肋患者回床上， BP17&幻mmHg, P122 次，分，R23 次，分。5:32通知医生，开放静脉通道，壬药物及压迫止血处理。"5:33通知家属前来病房陪件患者，床滋斎尿壶便盆，嘱患者绝对卧床 休息.上双侧床栏。»5:45p伤流血约50ml,压迫止血无效，即请腔科医生

3、会诊5:53上报护长、护理二线。"5:53协肋医生行伤缝合止血处理，廿戮外數伤口，上双側床栏. 复测Bp 15878mmHg, P 112次分.R21次分。修正趺倒风险评 分18夯。p633送患者行CT曲Q12：0(kCT结果回报：陈旧性脑梗塞、找出近端原因管理因素卩护士因素卩港动科刀老未制定依从性益 嬴壷反空闻圣引护哎时护二医誤堂前 富盘窄忑兰肾不壬住护匡宝駁軌与力及责任触知年总谆弱.矢病 不愈双下披1 力.厳从性老.高洁言z 为幣力.忖底焕护二: 攻康入|患者上跌倒卩I#次护士执行力邕 亲根.1捋急奢携常直压住史迸贰 注冒见龍譯估 粽秦幡评洁.上级护士责 在心矢铁怎求惡糜.铁负风

4、 绅4慘正严理拷I岂班护二执行力圭妄全防转怠识 岂怎.抚把.疾植示富玄囱跌皇措謹护攵宣蕊护厶洵遺走 茨 护士糊涼弄及执行护吐宙指示当班护士号患奢洶谊无監.高洁慕老的犠畑頑W亍內铁至详估亀耒 公时迸行龙关勿专和流 SSW-.亍的疣宴详怯島垂. 怎戟爹不阴希评估 项巨.匡菱忌病区 耒戻时鱼幻塔训|沟通因素屮培训因素卩病人因素4根本原因风险评估不准确：2年前有跌倒史护长监督、上级护士质控不到位流程、指引不完善:对非依从行为的患者新的评估单在使用前培训不到位 护士执行力差，没有依照护长的指示落实防跌倒 患者及家属主观性强，依从性差广畀市第一人尽医院QUAPGZHOiU ARST PEOPLE'

5、S >|lPiTAC改进计划1内弯2员責2时间21- 组织全体护士进行讨论以及RC A分析a何1WI仪q2012-12-252. 将跌倒凤险评估（首评及动态八措述的蔣实情 况作沃每天的护王里质按薫点2何fl¥l仪4 杜萍+ 何美琢2012-12-25-3. 病区増加床边坐便器弐个Q何佩仪q2012-12-314.修-订防跌4到工件制度、淙程，温馨握示Q-1可恫仪q2012-12-315.制定依从性差的跌倒高危病人处理指引心何佩仅q2013-01-036.制定跌倒凤脸评估聂护理措谨审核流程Q何美清丿何侗仪Q2012-01-037-修订、新制定流稈、指引的土咅训Q何1WI仅Q201

6、3-01-048. 新跌倒评估单使用过程喬见收集4杜 萍22013-1-309.新甌跋倒评估单的使用土咅训、考核卢何佩仪空2013-2-4-p10-制疋临床常用 易致跌倒咼危药物分粪及使用注 意3匚丿总、杜萍42013-2-6门一将跌倒凤险评估及时性、准确性及防跌倒措适 的蔣实情況列入兴犍绩效指标4何伸仅Q2013年1戶起a12_测量改进措谄蓿实的咸漱修正计划心何恫仪4 不土 萍十， 何美清Q2013年2至3月Q改进措施修订制度、流程护3<安全宣讲“预防患者跌倒流程"（2012年12月28日修订）患者基本惜况神志、是否合作.生活自理能力肌力、步岳跌倒史 等，了解患者用药、既往史

7、，引澹病状況，是否贫血、低龈乏力等" 坏境评估；地面.灯光照明.病房设施、患者衣若等。卩一 告倒评分1分或以上，启垢防谡倒护理单，上级护士 24小时内审繼加强逖视患者，严密观察患者的生命体征及病惜变化，合理安排陪护 屎头挂警示标志，使用高危药物时应告知眾药后的注总挙顶，密切观累 月药反应。3一加强与患者及家属交疣沟迪，关注思者的心理需求，结予必要的生活帮助“ 创這艮妹的病区安全开境：通道整洁肠迪、无障讶物，光线充足，危险地 i带设立警示标志，走賦 浴室及厕所设立扶手。一>指导呼叫器的使用，呼叫器、眼谯 便器等日帛生活用品政于患者易取如 如患者不习惯使用尿羞或便红 予握供床边理便

8、器。卩 固定病氐脚刹，上床栏，烦躁不安者视情况使用保护性约束。*扌患者进行“三个30秒=防跌倒“十知道”的指导一£家屈勾通，便耳理解患者目前的状态勻配合内容 一对不安全地帝（如浴室、公共诜手卧 开水房）进行重点说明 j旨导患者选择合适的衣徐袜于及适合的防滑乐防止绊倒 捋虽者行走帧戯扶手.变按依位动作宜缓慢 一指导搬运患者时将平车轮椅固尽 防止滑动，就位后拉好防护栏“.指导患者耘识别跌倒的危险因素及预防方法;向高危恿渚讲解跌 倒的不良石果咫预防措筋。如患考依从性差，24小时陪护，备注：“1评估高危因素，肢体尢力行动不便者步态不稳渚意识障碍者使用毒性、 麻醉、楕神类尊药品看曼幼儿、鬲龄、

9、视力不住若、脑肿忌 癲痫病史想若 2制订防趺倒措施I揑供安全环境适时使用床柱.约束带，蓿丈入院时安全宣传， 针对性做好预防跌何催康宜教.活动指导.必要时要拓后葩型一*.跌倒预防及报告处理制度（2012年12月30日修订）“（一）跌倒預防制度1.趺倒风险评估及告知4对所有人院的患者常规进行衣倒风险的筛査。判断患者是否存在跌倒危险因裏（60岁以上、意识不泳 运动障胥.视力听力障得、眾用鎗静傕眠等高危药物、中 度贯血病悄影响等儿1）刑用防跌倒评估表进彳亍系统评估得岀风险分值。结果评定；低危：1-?分；中兌汁 39分.高亀10分及以匕a2）评估时机，“A飓时评估j卩B.好倒冈斑帥时如病佶娈叱、眼用高危

10、药物、新药等）妊评估丿。C出院前评估卩D.鉄倒后评估。口3）入院时对圻有患者及家底进行预防知识教育，茨放预防跌倒温馨提示宣传单张,在 屎头放直防跌倒警示牌，懺好预防措链预防跌倒发生一4）每日进行跌倒凤险动态评估.有针对性地蔣实各项预防跌倒措曲 将跌倒凤险评 分分的患者列入交接班重点.册班交接。卩6）汗干非依从性、汗愿配合的虽者及宝用进行充分沟诵，告知可能发生的危险，在 护理记录中反馈幷请家属签名确认。“7）科干有反复跌倒史或非依从性的高危思看请老年专科护士或请灵科悲长会诊血助 解决。卩8）维持病房环境安全，保持地面干爽。定时攥拭地面.定日捲查床边.洗丰掘、勿新及浴室地面保持干夾。 用溟拖把拖地

11、时，在潮湿处放豆防滑标识。被损或不平的地面盂要立即修补。“.制定新的指引为了确保您的方令我们15醒紙 洁您注竟；增加温馨提示预防跌倒温馨提示.（2012年12月31日制定）*尊破的恿者及家届，感谢您?t我们医院的信任,人住到我们科室，但任院后因为叹下一些因素的彩軌 可能会増加您跌倒的危险，“1. 因长时间卧库，突然起床、跨厕馳&等改交体位的情况舄致件位性低血压 而跌倒；J2. 因疾病.检査等创伤使身炼虑弱而容易趺何；卩3廨药、抗焦虑抑韦茁、抗心律失常莎 降血压药物、降血瘀5物、刑尿药、 血杳扩张剂、泻药等茹物有使人眩皋、易趺倒的不良反应4.年老体弱者容层跌倒& “1. 壌在活动

12、时.尽主有人在旁陪同。2. 裾子不要太长，以免踩到循脚而跌倒3剜寺地面干燥以免滑倒。请您避免走潮溟的地面。发现地面有木时请您告诉 我们及时处理4.您穿的程子应防流 待别是在使用卫生间应注意防流 洗涅时间不宜过长.水湿不宜过高5您在使用細/平车时.请您注意在移动到翔奇梓丰上之前须先将轮椅/ 平车制动，坐好轮椅后扣上安全带.箱上平车后程好护栏。，6.晚上休息时上好.床蘭側护拦。*?.房间内物品摆放翌齐.不要在走动的范围内放長不必要的物品成为路眸。8.如您使并馆静剂试好在上床后、睡觉前戈阴。在您梗用降压药、血管扩张 剂时，请您缓慢改支悴位，不夏据输液瓶上圖所，不妾毎倉调节输液滴如 否则发生 战厠的危

13、险性很丈。若您在使用药物后出现头昏、头痛、眩至、视物模糊等现象时错 您在原地不要走动，让踣人艮时按床头铮通知我们。卩培训、考核增加防跌设施“床边坐便器执行措施、检查效果曰时存在问题EEwagi 弋farwapD细越I虹.甘了州弐厂评估准确毫一|入胆"、i O葩爻筠4 人入瓦以d入岭> £宦* : 丿养囹以应年花化马二Lo TTa ?>o/A» / / hJ >°3稼林,郎3仝，3£昭$ '坯耳比伽椅"必矿七疋册诂&秋勒：/,<r°/“£览恥fdQ弦屈S# / s Z人fMVM

14、*朽旳“块冬12只该银：/力&勞冷:力丛/"、外班丿斗竹力*A .*jl广州市第一人屁医院""CUAPiOZHOU FIRST PEOPLCS |«3sPiTAl执行措施、检查效果广州市第一人尿医院""CUANOZHOU FIRST PEOPLrSWKPlTAl反馈效果措施效果测量指标预期目标效果评价存在问题护士对防跌倒制度、流程的掌握285分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从 性的处理流程入院时患者跌倒风险筛査率100%100%跌倒风险评估准确率>90%75%不达标1 护士不会判断患者是否属于痴呆2 除评估单

15、内己明确的跌倒高危药物，护士 不能止确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物上级护士 24小时内审核率100%100%防跌倒护理措施落实符合率>80%83%未完全按新制定的防跌倒流程提供措施住院期间跌倒风险动态评估率>90%92患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往 病区少用的跌倒髙危药物）后无进行动态的 风险评估，修正分值患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率>80%90对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全患者防跌倒措施执行依从性>50%80仍有部分病人主观性较强，高估自己能力， 怕麻烦护士而拒绝生活上的协助修正、落实整改计划1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培

16、训。2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项,帮助护士提高跌倒风险评估准确率。3、申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授“老年痴呆”的评估和判断。累路丿1-«4-丿I-丿強七丿皿mtfi舉嚥处刪韵坡向雷，Wf-K忡0将埸霜ZWS.:$喙,sw - iffis 守-iw K證,K ,1- 盘豊-E<3勁阳柩二Q 益峯二簷単 rss:£雪球制盂垃警&n IKK-wo ,s- 边区聃：弟豐二Q -f基貫馆。陽旺s臺畫矗藍理庶堀臺議茸嬴猱畫ffiQdS j nQ i 蛍舊救1为戛3 3张x2-$亦課尽寸s1i1111i«ii祢'1stz衣二&恃佯Q 曹%他笳Q011QIJSQ恿if12翱聶 P酋iR > 糾幢 爭iILQQQQQQQQ0S焉焉?>Z爲爲ai戦直心帑监龜心牌a 骚 凰 垃 同&星尿二鑒 1 常 蜃驾雀 婪3岷以绘细区逐宾址函啦Y1秋fe毛追踪成效措施效果测量指标修正前后效果评价对比问题解决情况修正前修正后护士对防跌倒制度、流程的掌握86分掌握病区新制定的跌倒高危患苕非依 从性的