新疫苗接种知情同意书

1、乙肝疫苗接种知情同意书(接种单位留存)乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【推荐受种者】适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员（1）HBsAg、HBeAg阳性母亲所生的新生儿。（2）从事医疗工作的医务人员及接触血液的实验人员。【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。【常见不良

2、反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。【注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。已阅知上述告知内容，同意接种。儿童姓名：监

3、护人签名:日期:年月_日已阅知上述告知内容，不同意接种。儿童姓名：监护人签名:日期:年月_日疾病预防控制中心印制乙肝疫苗接种知情同意书(受种者或监护人留存)乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【推荐受种者】适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员（1）HBsAg、HBeAg阳性母亲所生的新生儿。（2）从事医疗工作的医务人员及接触血液的实验人员。【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接

4、种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。【注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认

5、真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。远安县疾病预防控制中心印制甲肝减毒活疫苗接种知情同意书(接种单位留存)甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【推荐受种者】18月龄人群，特别是食品行业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费、自愿受种。【

6、接种程序】接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。已阅知上述告知内容，同意接种。儿童姓名：监护人签名:_ 日期:_年_月_日已阅知上述告知内容，不同意

7、接种。儿童姓名：监护人签名:_ 日期:_年_月_日远安县疾病预防控制中心印制甲肝减毒活疫苗接种知情同意书(受种者或监护人留存)甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【推荐受种者】1岁人群，特别是食品行业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种

8、。【接种程序】接种2剂，间隔6个月。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。 疾病预防控制中心印制 水痘减毒活疫苗接种知情同意书(接种单位留存)水痘(varicella,chicke

9、npox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征，本病多见于小儿。感染水痘病毒后还可引发坐骨神经痛、肺炎、脑炎等。接种水痘减毒活疫苗是预防水痘的有效手段。【推荐受种者】1岁以上的水痘易感者。【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】接种1剂。【不良反应】一般无局部反应, 在618天时少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；有过

10、敏史者禁用。特别是对庆大霉素和卡那霉素过敏者禁用。【注意事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后，方可接种本疫苗；育龄妇女接种本疫苗后至少三个月应避孕。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。已阅知上述告知内容，同意接种。儿童姓名：监护人签名:_ 日期:_年_月_日已阅知上述告知内容，不同意接种。儿童姓名：监护人签名:_ 日期:_年_月_日疾病预防控制中心印制水痘减毒活疫苗接种知情同意书(

11、受种者或监护人留存)水痘(varicella,chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征，本病多见于小儿。感染水痘病毒后还可引发坐骨神经痛、肺炎、脑炎等。接种水痘减毒活疫苗是预防水痘的有效手段。【推荐受种者】1岁以上的水痘易感者。【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】接种1剂。【不良反应】一般无局部反应, 在618天时少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治

12、疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；有过敏史者禁用。特别是对庆大霉素和卡那霉素过敏者禁用。【注意事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后，方可接种本疫苗；育龄妇女接种本疫苗后至少三个月应避孕。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。 以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。 疾病预防控制中心印制流感疫苗接种知情同意书(接种单位留存)流行性感冒简称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。

13、典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。 接种流感疫苗是预防流感的有效手段。【推荐受种者】6个月以上流行性感冒易感人群，最佳接种时间为流行性感冒流行期前12月。【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】（1）6月龄至3岁儿童注射2针次，每次注射0.25毫升，间隔24周;（2）3岁以上儿童及成人接种一针次,剂量为0.5毫升。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单

14、位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。对疫苗中任何一种成份，特别是对鸡蛋过敏者禁用 【注意事项】接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。已阅知上述告知内容，同意接种。儿童姓名：监护人签名:_ 日期:_年_月_日已阅知上述告知内容，不同意接种。儿童姓名：监护人签名:_ 日期:_年_月_日 疾病预防控制中心印制 流感疫苗接种知情同意书(受种者或监护人留存)流行性感冒简

15、称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。 接种流感疫苗是预防流感的有效手段。【推荐受种者】6个月以上人群，最佳接种时间为流行性感冒流行期前12月。【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】（1）6月龄至3岁儿童注射2针次，每次注射0.25毫升，间隔24周;（2）3岁以上儿童及成人接种一针次,剂量为0.5毫升。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛

16、、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。对疫苗中任何一种成份，特别是对鸡蛋过敏者禁用 【注意事项】接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。 疾病预防控制中心印制狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。一、姓名性别年龄职业住址联系 二、咬伤时间： 年月日时分就诊时间：年月日时分伤人动物： 咬（抓）伤部位：分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级无确认接触方式可靠则不需处置同意（ ）不同意（ ）II级2.无出血的轻微抓伤 或擦伤轻度同意（ ）不同意（ ）III级严重2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）同意（ ）不同意（ ）同意（ ）不同意（ ）三、【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局