毕业设计-脑外伤综合症患者的护理计划

1、. 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 脑外伤后综合症患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010657 班 级： 13护理306班 指导老师： 喻爱吾/王琦 日 期： 2015年10月 二零一五年三月制 学生姓名专 业护理学 号201308010657性 别女班 级13护理306班毕业设计时间2015.9-11月电 话QQ号指导老师喻爱吾王琦毕业设计题目脑外伤综合症患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度赵xx男性78岁其他汉族已婚初中家庭住址邵阳市邵东县案例陈述1、主诉：头部外伤后头痛、头晕、行走不稳30年，恶心、呕吐1月，再发1天。2、现

2、病史：患者30年前因工伤导致头部受伤，当时已昏迷，右侧多根肋骨骨折，右手丧失，当时在当地郴州市人民医院及职工医院住院，之后一直有头痛、头晕、行走不稳，一直坚持肢体功能锻炼。患者5年前因继发脑梗塞，出现右侧肢体偏瘫，并言语含糊、大便控制不佳，持续头晕，间断头痛，平时以卧床及坐位为主，下床行走需家人扶同，近两年大便已失禁，并逐渐加重。患者入院当天出现头痛、头晕，不能进食，进食呛咳，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，无畏寒、发热，睡眠、精神尚可，大小便失禁。3、既往史、家族史、过敏史：既往体质欠佳，有“冠心病，高血压病”史，服用“缬沙坦、脑心通胶囊、阿托伐他汀”等药物治疗，否认“糖尿病”史，否认“肝炎、结核”

3、等传染病史及密切接触史，输血史不详，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。4、生活状况与自理程度：5年来因疾病逐渐加重，生活需要家人照顾，丧失自理能力。5、身体评估：T：36.7；P：100次/分；R：20次/分；BP：100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，消瘦，慢性危重病容，言语含糊不清，无法沟通，平卧位休息双瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，唇无发绀，伸舌不配合，咽无充血，双侧扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，右侧为甚，无干啰音，心界向左下扩大，心率100次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音可

4、，双下肢无水肿，左上肢肌力约级，右上肢缺如，左下肢肌力约级，右下肢肌力约级，双下肢肌张力增高，左上肢肌张力正常。6、心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，讲话少；家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。7、辅助检查：1、左侧颞枕顶叶脑软化灶，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩。2、胸廓径增大，双肺透亮度增加，右肺可见软组织密度影，边缘模糊可见充气支气管征，双侧胸腔少量积液。3、肝功能ALB 32.3g/L，A/G 0.9，GGT 46U/L,肾功能示BUN 7.34mmol/L,CysC 1.2mg/L,血脂示HDL 0.77mmol/L,心肌酶示CK 17U/L,BNP 932pg

5、/ml，凝血四项示APTT 28.8s,INR 2.50。8、入院诊断：1、脑外伤后遗症、继发性脑梗塞（多发、再发）。2、冠心病（缺血性心肌病型）、心脏扩大、心功能级。3、肺部感染。4、高血压病（3级、极高危组）。5、脑萎缩。6、前列腺肥大。7、左肾多发囊肿。9、目前主要治疗措施：目前主要积极改善脑循环、抗感染、解痉、化痰、吸氧、改善肺功能、调控血压、营养支持、维持水电解质平衡。主要健康问题1、清理呼吸道无效2、吞咽障碍3、活动无耐力4、语言沟通障碍5、潜在并发症-感染6、营养失调：低于机体需要量7、尿失禁护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1、清理呼吸道无效1.一周内痰易咳出，

6、痰量减少甚至消失；2.一周内呼吸音正常，啰音减少或消失。1、病情观察：密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量；2、体位与休息：采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位；嘱患者多休息；3、饮食护理：给予充足的水分或热量，每日饮水1500ml以上；4、保持呼吸道通畅：指导深呼吸和有效的咳嗽，每24H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽；同时通过湿化和雾化疗法稀释痰液，促进痰液的排出；如意识不清，可协助气管内吸痰；5、用药护理：遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法；给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药；6、环境：保持舒适，洁净的环境，室温维持在18-20，湿度维持在50%60%为宜。2、吞咽障碍两周后能从口

7、进食流质食物。1、 体位与休息：患者需进食时把床头抬高30度；2、 饮食护理：经鼻饲管喂食少量温热的流质食物，适当增加蛋白质和维生素的摄入；3、 吞咽训练：每日三餐饭前做20分钟；4、 咽部冷刺激：开始经口进食时以冰块进行口腔内清洁刺激口腔，提高对摄食、吞咽的注意，减少误吸。3、床上活动障碍一月后能在床上自主翻身。1、 功能锻炼：指导并鼓励病人进行床上活动，预防关节僵硬或强直；2、 做好皮肤护理：及时提供便器，协助做好便后清洁卫生；协助病人每2小时翻身一次，预防压疮；3、 心理护理：告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力；4、 饮食护理：鼓励病人摄入充足的营养，

8、保证病人身体的基本需要。4、语言沟通障碍一月后能对提问作出简易回答。病人能有效地和工作人员沟通。病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。病人能用非语言交流方式表达自己的需要。表示出自我表达的能力已经得到改善。说出对沟通的失望感已经减轻。1、 和病人建立非语言的沟通信息：利用纸笔等工具和病人进行沟通，鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西；2、 沟通训练：每日进行非语言沟通训练；3、 心理护理：鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能与医护人员有效的沟通，用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。5、潜在并发症-感染潜在感染部位得到控制。1、 病情观察：确定潜在感染的部位。监测病人

9、受感染的症状、体征。监测病人化验结果；2、 护理沟通：指导病人及家属认识感染的症状、体征，帮助其找出会增加感染危险的因素并确定需要改变的生活方式和计划；3、 指导并监督搞好个人卫生：对病人进行保护性隔离的各项措施；4、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。6、营养失调：低于机体需要量一月后病人面色好转，体质有所改善。1、 病情观察：监测并记录病人的进食量；2、 用药护理：按医嘱使用能够增加病人食欲的药物，如吗丁啉等；3、 饮食护理：根据病人的病因制定相应的饮食计划，鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲；4、 心理护理：防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。7、尿失禁出院后能自主控制排尿。