血气分析加离子分析

1、血气分析和酸碱代谢障碍通动脉血气分析给出的结果（血气指标）包括：pH值、PaO2、PaCO2、 HCOj、碱剩余/碱缺失和SaO2（动脉血氧饱和度），反映了酸碱内环境和血氧饱和度两个方面的信息，其中血气分析中的HCO3-是通过计算得出的，不能以此代替血液生化检测的结果，在实际应用中应该将血气分析所得的AG结果和生化检查得到的HCOJ结合起来共同用于血气分析的解释。动脉血气分析和静脉血气分析所得到的pH值和HCO 3存在微小的差别（除在充血性心力衰竭和休克状态下），因而静脉血气分析也偶尔用于评估酸碱代谢情况，但是静脉血气分析中氧水平却较动脉血气分析结果显 著降低，见下表：测定项目动脉血气静脉血气

2、pH值7.4 (7.377.44)7.36 (7.317.41)PaO2 ( mmHg)801003035PaCO2 (mmHg)36444052SaO2 ( mmHg)9299%6085%HCO3-(mmol/L)22262228碱剩余/碱缺失（mmol/L ）3 +33 +3血气分析判断的一般原则1. 绝大多数实验室所用的血气分析仪可准确测定pH值、PaO2、PaCO2值，而HCOJ、碱剩余/碱缺失值是通过 Henderson-hasselbalch公式计算得到的： pH=pKa+ log HCO3' （ mmol/L ） /0.03x PCO2 （mmHg）,从 公式可见，pH受

3、呼吸和代谢的双重影响，如果HCQ-含量的变化伴有PCO2相应变化，只要保持 分子和分母的比例为20 ： 1 , pH即能保持在正常范围。或通过Henderson公式计算得到：H+=24 x PO2 （mmHg ） / HCO3-（ mmol/L ）。2. 粗略估计H+: H+= （7.8-pH） X 100，此方法在pH值在7.257.48 之间比较准确。如pH=7.40时,H+= （7.8 7.40） X 100=40mmol/L,因为pH值是对数值，故pH值每变化0.3 , H+升高一倍或降低一半。 例如pH=7.10时，H+=2 x 40=80mmol/L;当 pH=7.70 时，H+=

4、1/2 x 40=20mmol/L.3. HCO 3'的计算（血气）值和同时进行的静脉血生化测定值间的差别不应该2.0mmol/L。否则说明标本收集过程或测定过程发生错误，需要重新进行血气分析并测定血清HCO 3-。4. 应当记住的两个相关性（规则）：规则一：PCO2每升高或降低10mmHg , pH值相应地降低或升高 0.08。即PCO2升高时pH值降低，反之则 相反。规则二：pH值改变0.15单位相当于碱性基团改变10.0mmol/L。碱性基团降低（如HCO 3- $）称为碱缺失，相反碱性基团升高称碱剩余。酸碱平衡代谢障碍1. 概念：pHv 7.37为酸血症，pH> 7.44

5、为碱血症，酸碱代谢障碍的根本原因是呼吸、代谢和肾脏系统的异 常改变。呼吸障碍致 PCO 2异常而改变pH,代谢紊乱导致HCO3-异常从而改变pH值。2. 如何影响酸碱内环境稳定的原发紊乱都将导致机体正常的代偿反应。原发性代谢紊乱导致呼吸代偿，而原发性呼吸障碍导致体液的缓冲系统发生急性代偿反应，以及肾脏代偿调节带来的更多慢性代偿反应（12天）。3.代偿的程度很重要：可以反应原发酸碱代谢障碍的程度，下表列出了常见的原发酸碱代谢障碍，继发性代 偿反应及出现最严重的原发异常时的预期代偿程度：酸碱代谢障碍原发异常继发异常预期代偿程度代谢性酸中毒$ $ $ HCO 3-$ $ PCO2PCO2= (1.5

6、X HCO3-)+8 + 2代谢性碱中毒f f f HCO 3-f f PCO2f PCO2=刀HCO 3- X 0.6急性呼吸性酸中毒MT PCO2f HCO 3-f HCO 3-=刀 PCO2+ 10慢性呼吸性酸中毒MT PCO2f f HCO 3-f HCO 3-=4 X / PCO2+ 10+24急性呼吸性碱中毒$ $ $ PCO2$ HCO 3-$ HCO 3-=2 X/ PCO2+ 10慢性呼吸性碱中毒$ $ $ PCO2$ $ HCO 3-$ HCO 3-= 24- (5X/ PCO2 + 10)血气分析的解释用统一分步骤的方法解释血气分析结果：第一步：判断两个值是否相等：H+=

7、24X PCO2+ HCO3-,公式两边值的差别应该在10咐内，如果两边的值不等，需重新进行血气分析并测定静脉血的HCO 3-。如pH=7.25 , PCO2= 48mmHg , HCO 3-=29mmol/L ,计算（7.8-7.25 ） X 100丰24 X 48+ 29即55丰40,血气分析无法解释，需重新进行动脉血气分析和测定静脉血 HCO 3-,导致二者不相等的原因是血气分析的动脉血和测定HCO 3-的静脉血不是同时获得的。第二步：判断是否存在酸血症或碱血症：pH：7.37为酸血症，pH>7.44为碱血症。第三步：判别原发紊乱是代谢性的还是呼吸性的：如果存在酸血症时，PaCO2

8、> 44mmHg ,则提示是呼吸性酸中毒，反之如果HCO3- v22mmol/L,则提示为代谢性酸中毒。也就是说，要识别出哪一部分（呼吸或代谢） 因素的改变和pH值变化相一致，如果两个组分（PaCO2和HCO 3-）向同一个方向变化，即 PaCO2> 44mmHg ,HCO 3- v 22mmol/L,则为混合性酸中毒，同样道理，可有代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒等混合性酸碱平衡紊 乱。临床上判断原发紊乱是指与正常值之间偏差变化最大的一个，如HCO3-=6mmol/L ,而PaCQ=50mmHg则原发紊乱为代谢性酸中毒。因为HCO 3-=6mmol/L是正常值的1/4，而PaCO2=

9、50mmH叙比正常值升高 25%第四步：肯定原发紊乱后，根据上表中的公式计算预期的代偿反应。如果实际值和计算值之间的差别十分显著，说明存在混合型酸碱代谢紊乱。第五步：计算离子间隙：由于细胞外液阳离子主要为Na +,而阴离子C1-及HCO3-常小于Na*,在常规电解质测定时其余的阴离子并未测定，称未测定阴离子，即阴离子间隙，包括磷酸氢根（HPO3），硫酸根（SO4）,各种有机酸如乙酰乙酸，6羟丁酸，丙酮酸，孚L酸根及蛋白阴离子的总和，这部分有机酸增高可中和碳酸氢钠致碱性基团减少，其临床意义：增高：见于代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。阴离子间隙正常的代谢 性酸中毒如高血氯性代谢性酸中毒。

10、减低：见于低蛋白血症等。离子间隙（AG） =（Na+Ka+） （Cl-+ HCO 3-）,由于血清中K+浓度很低，且相当恒定，故上式可简化为：（AG） =Na+ - （Cl -+ HCO 3-）,其正常值812mmol/L （10±2mmol/L ），平均10mmol/L , AG升高可能有代酸，应进行第六步。第六步：第五步反应出如果离子间隙变大，则要对离子间隙与其正常值之间的改变，和HCO 3-实际测定值与正常值之间的改变进行比较。如果离子间隙的改变大于HCO 3-的改变，贝U除存在间隙性代谢性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。如果离子间隙的改变小于HCO3-的改变，则除间隙性代谢性酸

11、中毒外，还存在非间隙性代谢性酸中毒。常见酸碱代谢紊乱的诊治1.代谢性酸中毒其反映了体内酸性基团升高，表现为 HCO3-降低，伴有代偿性 PCO2降低。鉴别诊断：当临床上诊断为代谢性酸中毒后，可以进一步分为间隙性和非间隙性酸中毒。通过计算离子间隙，当AG> 12mmol/L,即间隙性代谢性酸中毒，原因是引起体内某一未知的酸性离子浓度升高（可以是内源性产生 的或外源性摄入过多），导致HCO 3-）降低；非间隙性代谢性酸中毒（ AG=812mmol/L ），原因是HCO 3-）降低, 相应地导致Ci-升高（高氯血性酸中毒）。临床上常见的肾小管性酸中毒就是非间隙性酸中毒，并可以分为不同 的病理情

12、况。离子间隙（AG）对识别代谢性酸中毒间隙性、非间隙性酸中毒以及混合性间隙性酸中毒和非间隙性酸中毒 很有帮助。如果离子间隙升高， 进一步分析离子间隙和HCO 3-之间的关系，用于鉴别：单纯性间隙性酸中毒； 非间隙性代谢性酸中毒；混合型间隙性酸中毒及非间隙性酸中毒；间隙性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。 见下流程：代谢性酸中毒正常离子间隙升高（消化道）腹泻、肠痿、结肠短路（肾脏）肾小管酸中毒（内源性）乳酸酸中毒（外源性）水杨酸、甲醇、副醛碳酸酊酶抑制剂酮症酸中毒乙烯甘油低碳酸血症后糖尿病性、饥饿性）营养过度尿毒症酮症酸中毒（酒精性）代谢性酸中毒治疗：（1）治疗原发疾病（控制腹泻等）；（2）对严重的间隙性代谢性酸中毒应补充碳酸氢盐（pH< 7.20 时）。补充量：HCO j （mmol/L ）=碱缺失（mmol/L ） X体重（Kg） +4, （5%SB 1ml= HCO j0.6mmol ）（3）最初812补给总量的一半，然后重新进行评估，注意观察补液过程中有无钠和水的超负荷。正常或等张的碳酸氢钠液浓度为 1.4% （由5%的葡萄糖配制）。代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合型酸碱代谢紊乱 缺氧和二氧化碳潴留 通过血气分析给出的除酸碱代谢以外的第二个信息即PaO” PaCO2和SaO?（主要取决于氧分压），根据PaO2及PaCO2 判断缺氧及通气情况；PaO2 v 60