血液透析的血管通路2001顾勇

1、血液透析的血管通路复旦大学附届华山医院肾脏科顾勇范虹肾功能衰竭的病人在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，乂称血液 通路。通过血管通路，经过透析机和透析器的处理，将体内多余的水分、电解质 及蠹素活除出去，将接近正常成分的血液通过这条通路送回体内。据统计，透析患者为建立血管通路和治疗血管通路的并发症，需花费1/4的住院时间和大量的经费，而对于患糖尿病、脉管炎、血管硬化性疾病及老年人等 血管条件差者将花费更多。因此，建立一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血 透的基本保证。良好血管通路的基本要求如下：1. 简单 手术方法尽可能简单，成功率高。2. 安全危险性小，并发症少。3. 迅速作为抢救生命的

2、手段，临时血管通路要求时间短。4. 充分血管通路内的血流量应满足各种血液净化方法的需要。5. 方便 尽量不限制病人的活动。6. 耐用血管通路可重复使用，能长期维持。血管通路的方法很多，一般根据病人血透的需要，通常分为长久性血管通路 及暂时性血管通路，当然暂时性血管通路也可以透析一次或多次。前者主要指内 痿，后者主要采用动静脉插管法。外痿既可作为临时性血管通路，也可作为永久 性血管通路。但目前已不再运用。【临时性血管通路】所谓临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性肾 功能衰竭，慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路， 腹透、肾移植患者的紧 急透析以及血浆置换和血液灌流等患者

3、。一、临时性血管通路的种类1. 直接穿刺法：一般多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股动脉、大隐静脉、正中静 脉等。此法能迅速建立血管通路，方法简便，费用低廉。缺点：直接静脉穿刺除股静脉外，一般难以达到常规透析所需的血流量 (200ml/min)以上，因此多用于作为静脉回路，或用于首次诱导透析的引血。且股静脉穿刺易造成血肿或出血，穿刺侧肢体活动受限。直接动脉穿刺，虽可取得充分的血流量，但穿刺有一定的难度，拔针后止血 较困难，且易损伤血管，影响日后内痿的建立。2. 动静脉外痿：动静脉外痿于1960年由Quinton和Scribner首次创用，即用两根人造导管， 分别置入远端动脉及相邻静脉，两根

4、管子的末端再由一根硅胶管连接，使动、静脉血流相通，而形成外痿。优点：建立后可立即使用，操作简单方便，血流量足够，无需直接穿刺病人血管，减轻了病人的痈苦。缺点：堵塞、感染、大出血等并发症较易发生，使用寿命较内痿短。也影响 日后内痿的建立3. 经皮静脉插管法：(1) 单腔或双腔导管单腔导管在单针透析时，血液从管腔内抽吸出，经过透析器后再从原管腔送回体内，该导管尾端呈“ Y”型，由定时器或容量控制系统控制 血液进出的间隔，但缺点在丁容易造成再循环，影响透析效率。单针双腔导管是在同一条导管内包裹两条血液通路，从而减少再循环。但穿刺针较粗，给穿刺带来困难，拔针后也不易止血。(2) 穿刺部位最常选用的部位

5、为锁骨下静脉、股静脉及颈内静脉。股静脉穿刺技术容 易掌握，但留置后患者活动受限，易感染，不能较长时间留置，对急性肺水 肿、急性心衰及中蠹等短时透析可望纠正者尤适用。颈内静脉易掌握，并发 症少，患者活动不受限，且可保留较长时间，目前已为常用方法。三种方法 的比较详见表1。表1三种经皮静脉穿刺部位的忧缺点锁骨卜静脉股静脉颈内静脉保留 时间可保留数周4-72小时数周或更长活动患者活动不受限受限如用软穿刺管可不受限需否 住院住院或门诊患者住院患者软穿刺管可适丁 门诊患者技术 难度穿刺者应有一定技巧易学握较易掌握呼吸 系统呼吸困难和使用呼吸机者慎用不易发生危及生命 的并发症少数可发生气胸感染有发生菌血症

6、的危险易发生菌血症与锁骨卜静脉同体位如因病情(急性肺水肿)不能 平卧时操作困难半卧位亦可操作患者、平卧时不 能实施禁忌证已患菌血症者不能操作可适用(新穿刺管)与锁骨卜静脉同并发症易发生静脉血栓及狭窄不易发生不易狭窄但易形 成血栓(3)并发症及其处理与穿刺相关的并发症，主要为误穿入锁骨下动脉，气胸，臂从神经 损伤等。为避免上述并发症发生，穿刺时必须小心谨慎，切忌强行穿刺C 误穿入动脉时，拔出穿刺针，锁骨上窝加压 1015分钟，摸不到饶动脉 搏动时，方表明压迫有效，同时应适当推迟透析。如需急行，可选其它 部位并用无肝素透析。迟发并发症：主要有感染、导管阻塞、血流量低等。a. 感染：是临时血管通路主

7、要并发症。单纯皮肤及管周隧道内的感染应 选用敏感抗生素12周。发生菌血症或严重感染时应立即拔除导管。b. 管腔内血栓形成：管腔内应用链激酶或脉激酶可使约 90%95痢血栓 得以溶解，但需避免强力推注，以免血栓脱落形成栓塞或导管破裂。c. 血流量低：锁骨下静脉穿刺者，可放低病人的头，增加锁骨下静脉的 压力；在出口部也可用消蠹敷料施以压力，并检查出口部位或导管有 无扭曲，必要时换导管。（4）护理要求：a. 每次透析时必须遵守无菌操作，对导管及周围皮肤进行消蠹，并 覆以无菌纱布。b. 记录出口部位有无红肿，渗液等感染的症状和体征。c. 透析前应先用注射器抽吸23ml血液丢弃不用，这样即可吸出已 形成

8、的血栓，乂可吸出上次透析后注入的肝素。d. 透析后注入肝素，注入肝素前用生理盐水彻底冲洗。e. 做好病人的教育，嘱病人自我观察，加强自我保护意识。适应证1. 急性肾功能衰竭。2. 慢性肾功能衰竭，动静脉痿管失去功能，或其它原因暂时不能使用， 或永久性通路未成熟前，须紧急开始透析治疗。3. 肾移植术后患者，出现急性排异需紧急透析，或由于慢性排异导致肾 功能衰竭，但患者长期大量激素治疗，制作新的内痿恐愈合不良，最 好采用临时性通路。4. 严重周围血管病变、老年人、糖尿病、长期静脉输液引起可利用的静 脉闭塞的不适合做前臂常规内痿的患者。5. 其它临时性体外循环治疗：血液灌流、血浆置换。【永久性血管通

9、路】一、动一静脉内痿（AVF所谓动-静脉内痿即采用手术将动脉和静脉永久性的连接后，静脉扩张，管 壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺。是一安全，且能提供维持性血透患者长期使 用的永久性血管通路。1966年，第一个动-静脉内痿被建立，即将饶动脉与头静脉在皮下吻合，乂 称标准内痿。其优势在于：（1）位置表浅，容易暴露；（2）动脉与静脉距离近， 易吻合，且无张力，同时头静脉较粗，口径与饶动脉相近；（3）接近腕关节，有足够的地方可供穿刺，一旦血管痿闭塞，可继续向上作吻合。除标准内痿外，还 有其它内痿形式，如尺静脉一贵要静脉，鼻咽窝内痿，上臂内痿，小腿内痿及大 腿内痿等。1. AVF手术方法：a. A-V侧侧

10、吻合：吻合口大小可自行选择，血流量丰富，较少栓塞。但 易发生窃血综合征及手背静脉曲张淤血。b. A-V端侧吻合：操作容易，吻合口大小可选择。但易扭曲、受压，也 可发生窃血综合征。c. A-V端端吻合：动,静脉相距较远的也可吻合，不发生窃血综合征。 但对吻合口技术要求高，吻合口大小受限制。2. 内痿术后护理：a. 术后经常观察是否通畅，触摸内痿部位震颔，听诊杂音情况。b. 术后早期尽量抬高肢体，促进静脉回流。c. 包扎伤口材料不可过紧，避免内痿受压。d. 高凝状态者，常规使用抗凝药。e. 造痿肢体禁测血压、穿刺、输液。f. 造痿肢体适当作握拳动作及腕部关节运动，促进内痿成熟。3. 优点：并发症少

11、，寿命长。4. 缺点：AVF成熟一般需要48周，如需提前使用，至少应在 23周以后。5. AVF术后并发症及处理：a. 血栓早期血栓多由于手术因素所致，应尽早手术取出，并纠正导致血栓形 成的因素。晚期形成者可由于血管狭窄，低血压及高凝状态所致，溶栓效 果不佳，尽早手术治疗。b. 血流量不足多由于反复穿刺造成血管狭窄所致。在透析时如果静脉端阻力增加， 而动脉端负压上升提示血流不足。可对狭窄部位进行手术或用球囊扩张的 方法进行治疗。c. 感染较为少见。多由于无菌操作不规范，卫生护理不佳或体内其它感染灶 细菌播散所致。必须选用敏感抗菌素，必要时局部切开引流或手术治疗。d. 动脉瘤和假性动脉瘤动脉瘤是

12、动脉壁受牵拉和扩张而形成的充血囊肿；假性动脉瘤是静脉 壁囊肿和外包缝合而成，较动脉瘤更长见。多由于同一部位反复穿刺，拔 针后外渗、出血，穿刺管未愈合所致。预防应注意交替使用穿刺点，拔针 后保证穿刺点完全止血。一旦发生，穿刺时要避开动脉瘤，以免引起大出 血。治疗上可采用手术方法。e. 窃血综合征在老年人及有动脉硬化者较常见。是由于远端肢体血供经通路分流后，使其血供减少，肢体缺血、缺氧。表现为活动后手部疼痈，末梢冰冷， 可并发溃疡，远端组织萎缩、坏死等。轻者可自行缓解，严重者可用手术 将通路结构改为端端吻合或改变血流方向。二、 血管移植（移植血供内痿AVG当不能利用患者自身的原位血管建立动一静脉内痿时，可选用自身异位、异 体或人造血管搭桥造痿。1