的急性脑血管病病人护理

1、2u脑血管疾病（脑血管疾病（CVDCVD）是各种由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功）是各种由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能障碍的一组疾病的总称。能障碍的一组疾病的总称。u脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。床事件。u发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万；u致残率高：致残率高：75%75%；u死亡率高：死亡率高： 100 100余万余万 / /年年是目前人类疾病的三大死亡原因之一是目前人类疾病的三大死亡原因之一一、脑血管疾病的定义一、脑血管疾病的定义3常见病常见病 多发病多

2、发病 三大死亡原因之一三大死亡原因之一 遗留瘫痪、失语等严重残遗留瘫痪、失语等严重残疾疾 社会和家庭带来沉社会和家庭带来沉重负担重负担 CVDCVD 4二、脑血管疾病的分类二、脑血管疾病的分类1.按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。2.根据神经功能缺失症状的持续时间分为：根据神经功能缺失症状的持续时间分为： TIA（小于（小于24小时）和脑卒中（超过小时）和脑卒中（超过24小时）小时） 3.按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞5脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素可干预可干预

3、v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等 不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 6短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （TIA） 7重点与难点重点与难点教学重点：教学重点：短暂性脑缺血病人的临床表现、短暂性脑缺血病人的临床表现、治疗要点及护理措施。治疗要点及护理措施。教学难点：教学难点：短暂性脑缺血病人的临床表现及护理措施。短暂性脑缺血病人的临床表现及护理措施。 8情境案例情境案例 单单 ，女，女，

4、5656岁，反复发作性突然左手麻木一个月来诊，岁，反复发作性突然左手麻木一个月来诊， 患者一个月前无诱因出现多次头晕、左手麻木无力，每次发作持续大约患者一个月前无诱因出现多次头晕、左手麻木无力，每次发作持续大约3030分钟左右，均在短时间内恢分钟左右，均在短时间内恢复，无其他不适。复，无其他不适。 查体：查体：BP150/95mmHgBP150/95mmHg，体型肥胖，神清语利，心肺腹（，体型肥胖，神清语利，心肺腹（- -），四肢肌力正常，病理反射（），四肢肌力正常，病理反射（- -）9 请思考请思考:1、患者的医疗诊断是什么、患者的医疗诊断是什么?依据？依据？2、主要的护理诊断是什么？、主要

5、的护理诊断是什么？3、需采取那些护理措施？、需采取那些护理措施？问题：10TIA概述概述概念：是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性脑功能障碍。概念：是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性脑功能障碍。 一般每次发作持续数分钟至数小时，一般每次发作持续数分钟至数小时，2424小时内完全恢复。小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。11TIATIA病因和发病机制病因和发病机制基础：动脉粥样硬化基础：动脉粥样硬化脑血管的狭窄、痉挛脑血管的狭窄、痉挛微栓子学说微栓子学说血液动力学因素血液动力学因素血液成分改变血液成分改变12临床表现临床表

6、现TIATIA基本临床特征基本临床特征 发作性发作性 短暂性短暂性 症状症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解； 可逆性可逆性 症状可完全恢复，症状可完全恢复，无后遗症无后遗症 反复性反复性 每次发作出现的局灶症状符每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区13临床表现临床表现颈内动脉系统颈内动脉系统TIA 病灶对侧单肢无力或轻度瘫痪，对侧感觉障碍病灶对侧单肢无力或轻度瘫痪，对侧感觉障碍. . 特征性的症状：眼动脉交叉瘫（短暂的单眼失明、特征性的症状：眼动脉交叉瘫（短暂的单眼失明、病变侧病变侧HornerHorner征）征） 优势半球缺血优势半球缺血: :可有失语可有失

7、语椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA 以眩晕为常见症状以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣一般不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状： 跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 辅助检查：辅助检查：CT、MRI正常正常DSATCD:血管狭窄、粥样硬化。血管狭窄、粥样硬化。14 治治 疗疗病因治疗病因治疗药物治疗：药物治疗： 抗血小板聚集药：抗血小板聚集药： 阿司匹林、阿司匹林、潘生丁、噻氯吡啶潘生丁、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：西比灵、尼莫地平西比灵、尼莫地平 血管扩张剂血管扩张剂、扩容、扩容 外科治疗外科治疗15常用护理诊断常用护理诊断知识缺乏：缺乏

8、本病的防治知识知识缺乏：缺乏本病的防治知识潜在并发症：脑卒中潜在并发症：脑卒中有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调有关有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调有关16护理措施护理措施 1.1.一般护理一般护理 生活规律，适当参加体育锻炼生活规律，适当参加体育锻炼、减肥。、减肥。 饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，戒烟少饮酒，避免暴饮暴食饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，戒烟少饮酒，避免暴饮暴食 17护理措施护理措施2.2.用药指导：用药指导： 在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及在抗凝药物治疗期

9、间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药18护理措施护理措施3.3.健康指导健康指导 疾病知识指导：释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。疾病知识指导：释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。 应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。成。 定期门诊复查。定期门诊复查。 19脑脑 梗梗 死死 cerebral infa

10、rction,CI cerebral infarction,CI 20重点与难点重点与难点教学重点：教学重点：脑梗死脑梗死病人的临床表现、治疗要点及护理措施。病人的临床表现、治疗要点及护理措施。教学难点：教学难点：脑梗死脑梗死病人的临床表现及护理措施。病人的临床表现及护理措施。 21概述概述 是指脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧而发生的缺血性坏死或脑软化。是指脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。临床最常见的类型：临床最常见的类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞22脑血栓形成脑血栓形成 23情境案例情境案例 病

11、人，男，病人，男，5555岁，晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史岁，晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3 3年。查体：年。查体：BP160BP16090mmHg90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。痛觉减退，双眼左侧偏盲。24结合该病人实际情况，我们应从哪些方面进行结合该病人实际情况，我们应从哪些方面进行系统化整体护理（即护理程序）？系统化整体护理（即护理程序）？25 概概 念念指颅内外供应脑部的动脉血

12、管壁因各种原因而发生指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。26 病病 因因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等弥漫性血管内凝血的早期等 27发病机制发病机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板

13、黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、 PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止28临床表现临床表现好发人群：中年以后，多见于好发人群：中年以后，多见于50506060岁以上的病人岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-31-3天达高峰天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 29临床表现临床表现颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系

14、统脑梗死病灶对侧病灶对侧 偏瘫偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍失语、失认等失语、失认等椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪等30临床表现临床表现31临床表现（分型）临床表现（分型）1 1、完全型：、完全型： 起病起病6 6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓- -栓塞。栓塞。2.2.进展型：进展型： 局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6 6小时至数日。小时至数日。3 3、可逆性缺血性神经功能缺失（、可逆性缺

15、血性神经功能缺失（RINDRIND） 时间超过时间超过2424小时，但在小时，但在1-31-3周内恢复，不留任何后遗症。周内恢复，不留任何后遗症。32实验室和其他检查实验室和其他检查脑脊液脑脊液CTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描： 在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶； MRI MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。 脑血管造影脑血管造影33诊断要点诊断要点年龄、病史年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征症状、体征CTCT、脑血管造影等、脑血管造影等34治疗要点治疗要点急性期急

16、性期1、溶栓、溶栓2、调整血压、调整血压3、防治脑水肿、防治脑水肿4、抗凝治疗、抗凝治疗5、血液稀释疗法、血液稀释疗法6、营养脑细胞药物、营养脑细胞药物 适应症：年龄小于适应症：年龄小于70岁岁 无意识障碍无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史大手术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：3-6小时内小时内 常用制剂：尿激酶常用制剂：尿激酶 、链激酶、链激酶、t-PA等等 用法：用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相万单位冲击治疗，监测凝血相 35

17、治疗要点治疗要点目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等体疗、针灸等康复治疗康复治疗 48-72h进行进行36脑栓塞脑栓塞 37 概概 述述 指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。 起病急骤，在活动中起病起病急骤，在活动中起病 局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 38病因病因 根据栓

18、子的来源不同，可分为根据栓子的来源不同，可分为 心源性：最常见，占脑栓塞的心源性：最常见，占脑栓塞的60%75%，见于风心病伴房颤，见于风心病伴房颤非心源性：包括有非心源性：包括有AS斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、脂肪栓、斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、脂肪栓、气栓、癌细胞栓等。气栓、癌细胞栓等。 来源不明：约来源不明：约30%的脑栓塞不能确定原因的脑栓塞不能确定原因 39临床表现临床表现任何年龄均可发病，但以任何年龄均可发病，但以青青壮年多见壮年多见多在活动中突然发病，多在活动中突然发病，常无前驱症状，在数秒钟或很短的时间内症状达到高峰。常无前驱症状，在数秒钟或很短的时间内症状达到高峰。

19、主要症状体征：主要症状体征： 常见的脑局部症状有：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。常见的脑局部症状有：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。 大多意识清楚。大多意识清楚。 严重者可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽搐，病情危重，可因脑疝而死亡严重者可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷、抽搐，病情危重，可因脑疝而死亡 40辅助检查辅助检查头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心

20、肌梗塞等脑血管造影脑血管造影41治疗要点及护理治疗要点及护理 原发病的治疗：如风心病、心内膜炎、心肌梗塞、心律失常等原发病的治疗：如风心病、心内膜炎、心肌梗塞、心律失常等 脑部病变的治疗：同脑血栓形成脑部病变的治疗：同脑血栓形成42脑梗死主要护理诊断脑梗死主要护理诊断躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关吞咽吞咽障碍障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关有废用有废用综合征综合征的危险：与意识障

21、碍、偏瘫、长期卧床有关的危险：与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关43脑梗死护理措施脑梗死护理措施一般护理一般护理 1.1.休息：休息： 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织 头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少 2.2.饮食饮食 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。44护理措施护理措施

22、病情观察病情观察 监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理血压过高或过低应及时通知医师并配合处理 45护理措施护理措施 用药护理用药护理 1 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2 2、服用阿司匹林后注意有无黑便、服用阿司匹林后注意有无黑便3 3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并、

23、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定时测出凝血时间，还需备维生素定时测出凝血时间，还需备维生素K K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4 4、甘露醇：溶解、速度应快，、甘露醇：溶解、速度应快，30min30min内输完内输完 心理护理心理护理46护理措施护理措施促进瘫痪肢体功能的恢复促进瘫痪肢体功能的恢复 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：、起坐锻炼： 抬头仰卧起坐床边坐位抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐双腿下垂稳坐3060分站立分站立 3、步行锻炼、步行锻炼 扶助站立稳站扶助

24、站立稳站1530分不疲劳迈步训练分不疲劳迈步训练4、增进日常生活自理能力、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，经顽强训练，13年内肢体功能可基本恢复。年内肢体功能可基本恢复。47健康健康指导指导1.1.疾病知识指导：告知病人及家属应积极治疗原发病、定期到医院复查疾病知识指导：告知病人及家属应积极治疗原发病、定期到医院复查 2.2.饮食指导：生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环饮食指导：生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环 3.3.康复

25、锻炼：病人及家属学会康复功能训练的基本方法康复锻炼：病人及家属学会康复功能训练的基本方法 4.4.安全：老年人防体位性低血压致脑血栓形成安全：老年人防体位性低血压致脑血栓形成 48急性急性出血性出血性脑血管疾病脑血管疾病 脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血49重点与难点重点与难点教学重点：教学重点：急性脑血管疾病急性脑血管疾病( (出血性）病人的临床表现、出血性）病人的临床表现、 治疗要点及护理措施。治疗要点及护理措施。教学难点：教学难点：急性脑血管疾病急性脑血管疾病( (出血性）病人的临床表现出血性）病人的临床表现 及护理措施。及护理措施。 50脑出血脑出血51病历病历 患者，男，患者

26、，男，6868岁，岁，6 6小时前因生气突发头痛、呕吐、摔倒在地、意小时前因生气突发头痛、呕吐、摔倒在地、意识不清，大小便失禁。患者既往有高血压病史识不清，大小便失禁。患者既往有高血压病史6 6年，平时不规律服用降压年，平时不规律服用降压药。药。 查体：查体：T36T36、P68P68次次/ /分、分、R12R12次次/ /分、分、BP210BP210120mmHg120mmHg，昏迷，双侧，昏迷，双侧瞳孔瞳孔2mm2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力0 0级，病级，病理反射（理反射（+ +）脑膜刺激征（）脑膜刺激征（+ +）。

27、）。52 请思考请思考:1、患者的医疗诊断是什么、患者的医疗诊断是什么?依据？依据？2、主要的护理诊断是什么？、主要的护理诊断是什么？3、需采取那些护理措施？、需采取那些护理措施？问题：问题：53 概概 述述是指原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中是指原发性非外伤性脑实质内出血，占脑卒中10-30%10-30%。 脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成54 病病 因因高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样

28、硬化血液病血液病其他：脑动脉炎其他：脑动脉炎 动脉瘤动脉瘤 原发或转移性肿瘤原发或转移性肿瘤 抗凝及溶栓治疗抗凝及溶栓治疗 55高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制5657临床表现临床表现高血压病史高血压病史好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人男性多见男性多见多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展有明显的全脑症状有明显的全脑症

29、状, ,头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、二便失禁、鼾声呼吸头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、二便失禁、鼾声呼吸血压明显增高血压明显增高有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征58临床表现临床表现基底节区出血基底节区出血好出血部位：壳核、丘脑好出血部位：壳核、丘脑1.1.壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见v三偏征：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲三偏征：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，可伴有失语出血灶在优势半球，可伴有失语59临床表现临床表现2.脑叶出血脑叶出血头痛、呕吐、失语、视野异常、脑

30、膜刺激征、昏迷等，顶叶出头痛、呕吐、失语、视野异常、脑膜刺激征、昏迷等，顶叶出血多见血多见60临床表现临床表现3.3.丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血15-24%15-24%v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。61临床表现临床表现脑桥出血脑桥出血 小量出血：交叉性瘫痪、共济失调小量出血：交叉性瘫痪、共济失调 大量出血（大

31、量出血（5ml5ml）常破入第四脑室至中脑后出现昏迷、四肢）常破入第四脑室至中脑后出现昏迷、四肢瘫痪和去大脑僵直，针尖样瞳孔、上消化道出血、高热、瘫痪和去大脑僵直，针尖样瞳孔、上消化道出血、高热、呼吸衰竭、多于呼吸衰竭、多于48h48h死亡死亡 62临床表现临床表现小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。障碍，但无肢体瘫痪。63临床表现临床表现脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内出血破入脑室者。内出血破入脑室者。原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑

32、出血的3 35 5。 轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），血性脑脊液，无意识障碍、及偏瘫，可恢复。血性脑脊液，无意识障碍、及偏瘫，可恢复。 重型：重型：出血量大，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，出血量大，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。64辅助检查辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血

33、尿常规、血糖、肾功等头部头部 CT CT ：发病后立即出现高密度影：发病后立即出现高密度影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、是否破入脑室小、是否破入脑室MRI:MRI:可发现脑干和小脑小量出血可发现脑干和小脑小量出血脑脊液压力增高，多呈血性脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因6566诊断要点诊断要点病史病史+ +急性起病急性起病+ +症状症状+ +脑脑CTCT67治疗治疗急性期治疗原则急性期治疗原则: :防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压, ,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的

34、手术治疗适合手术的手术治疗恢复期治疗：恢复期治疗：促进神经机能恢复促进神经机能恢复68治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗, ,安静卧床安静卧床, ,如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘油盐水等3.3.调控血压：舒张压调控血压：舒张压100mmHg100mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得

35、过低可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低69治疗治疗4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水70蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （SAH）71概述概念：概念： 是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入

36、蛛网膜下腔，又是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁72临床表现临床表现青壮年多发青壮年多发活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状有精神症状脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性25%可见玻璃体膜下片块状出血可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍老年人

37、症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍73辅助检查辅助检查腰穿：脑脊液压力增高，腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性CTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术74诊断诊断诊断：诊断：主要根据下腔出血三主征主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液75治疗治疗治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除

38、出血的原因和防止复发出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素76治疗治疗2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术77 主要护理诊断主要护理诊断疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍急性意识障碍 与脑

39、出血有关与脑出血有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症潜在并发症： 脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 78一般护理一般护理 休息与安全休息与安全 1. 1.绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周, ,避免搬动避免搬动, ,保持环境安静保持环境安静 2. 2.患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 3. 3.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢 护理措施护理措施79护理措施护理

40、措施4.4.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔5.5.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便；避免各种刺激，并限制亲友探视避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便；避免各种刺激，并限制亲友探视 饮食护理饮食护理 禁食禁食24-4824-48小时小时80护理措施护理措施病情观察病情观察: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 T:T:发病后迅速出现高热发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感

41、染 体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 81护理措施护理措施R R：早期呼吸深而慢：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损呼吸中枢严重受损 呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 82护理措施护理措施观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变化生命体征、意识和瞳孔的变化 P P和和BPBP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，如血压、脉搏大幅度变化， 或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。延髓血管中枢受损，病情危重。 83护理措施护理措施观察病情观察病情: : 生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识： 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期84护理措施护理措施脑疝观察：脑疝观察： 脑