医保、农合管理知识培训ppt课件

1、医疗公共关系部医疗公共关系部1;.2一、加强管理的必要性一、加强管理的必要性二、病人入出院流程图二、病人入出院流程图三、管理中的注意事项三、管理中的注意事项四、被考核的几个要素四、被考核的几个要素五、减少审扣基本措施五、减少审扣基本措施3一、加强管理的必要性一、加强管理的必要性4（一）迎接全民医保时代的到来（一）迎接全民医保时代的到来l2000年实行职工医保；年实行职工医保；2003年实行农村合作医疗年实行农村合作医疗l2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险l2010年医改完成从制

2、度设计到实际操作的全部过程，进入年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区深水区” l国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保缓解老百姓缓解老百姓“看病贵看病贵”5（二）群众健康保障的需要（二）群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区小病在社区、大病到医院、康复回社区” 6 （三）基金有限，需求无限（三）基金有限，需求无限 职工医保：个人缴费职工医保：个人缴费+单位缴费

3、单位缴费 城镇居民：个人年缴费城镇居民：个人年缴费 新新 农农 合合 ：农民个人：农民个人+地方财政地方财政+国家投入国家投入7二、病人入出院流程图二、病人入出院流程图8入院出院流程入院出院流程住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院院科室进行入院宣教科室进行入院宣教医保、农合病医保、农合病人住院三日内人住院三日内需办理审核手需办理审核手续续医保病人到结医保病人到结算中心押卡，算中心押卡，更改身份更改身份医保、农合病人特别提示：外伤和

4、认定为工伤的病人要填医保、农合病人特别提示：外伤和认定为工伤的病人要填写审批表；介入手术、大型材料要填写审批表写审批表；介入手术、大型材料要填写审批表出院出院5种资料包括：出院小结病情证明费用清单预种资料包括：出院小结病情证明费用清单预交金收据医保、农合病人身份交金收据医保、农合病人身份管床医生在医保病人管床医生在医保病人住院证上、农合病人住院证上、农合病人介绍信上签介绍信上签 “人证人证相符相符”医保病人到医保审核医保病人到医保审核窗口验卡、登记身份；窗口验卡、登记身份；农合病人交介绍信、农合病人交介绍信、登记身份登记身份出院当日病人带齐出院当日病人带齐5种资料到结算中心办理结算，种资料到结

5、算中心办理结算，领取结算发票，离开医院领取结算发票，离开医院医生告知预出院、进行出院宣教医生告知预出院、进行出院宣教出院出院结算结算住住院院治治疗疗入院入院住院住院治疗治疗9三、管理中的注意事项三、管理中的注意事项10注意事项注意事项（一）住院（一）住院3日内要求病人办理身份审核日内要求病人办理身份审核 如果病人有特殊原因，不能在如果病人有特殊原因，不能在3日内办理身份审核，请病人到我院医保审核处先进日内办理身份审核，请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进行审核登记行备案，待资料备齐后再进行审核登记 否则病人出院时无法享受医保报销否则病人出院时无法享受医保报销11注意事项注意事项（

6、二）住院证、介绍信上签（二）住院证、介绍信上签“人证相符人证相符” 住院证：市医保（职工、居民）住院证：市医保（职工、居民） 竹山医保竹山医保 （职工、居民）（职工、居民） 介绍信：竹山农合；郧县医保、农合；介绍信：竹山农合；郧县医保、农合； 丹江医保、农合（身份核查表）丹江医保、农合（身份核查表） 目的：防止出现冒名顶替住院目的：防止出现冒名顶替住院12注意事项注意事项 （三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊（三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊记录记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医

7、生在病程有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊病历为依据病历为依据; 工伤病人按工伤治疗要求严格管理工伤病人按工伤治疗要求严格管理13注意事项注意事项（四）填写外伤审批表的重要性（四）填写外伤审批表的重要性 1. 医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销 2.农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、

8、茅箭区、神农架林区按疾病农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪按按40%比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销 14 3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写患者因疾病住院在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写外伤审批表外伤审批表，经当地管理，经当地管理部门审核后，方可报销部门审核后，方可报销 在医院治疗期间受外伤在医院治疗期间受外伤由疾病引

9、起的外伤（晕倒、跌倒受伤）由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤）其它原因引起的外伤其它原因引起的外伤注意事项注意事项15注意事项注意事项 （五）三特项目审批（五）三特项目审批 市医保局要求市医保局要求“三特项目三特项目”（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患者可先行治疗，治疗。急诊患者可先行治疗，治疗3日内必须完成审批，常规患者要求使用前审批，否则不予报日内必须完成审批，常规患者要求使用前审批，否则不予报销销 特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等 介入治疗：心血管、脑血

10、管、肝脏等介入治疗介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗 郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可 郧县（我院郧县（我院+ +郧县医保）；其他县医保无需审批郧县医保）；其他县医保无需审批16注意事项注意事项（六）住院用药及诊疗项目（六）住院用药及诊疗项目 1.住院用药住院用药 医保用药医保用药湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）；旬年版）；旬阳职工、居民，白河居民医保参照湖北省药品目录阳职工、居民，白河居民医保参照湖北省药品目录 农合用药农合用药湖北省新型农村合作医疗基本药

11、物目录（第三版）湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版） ；旬阳、白河农合使；旬阳、白河农合使用用陕西省新型农村合作医疗药品目录陕西省新型农村合作医疗药品目录17注意事项注意事项 2.诊疗项目诊疗项目 医保：执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录；神农架、旬阳、白河医保执行医保：执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录；神农架、旬阳、白河医保执行标准同十堰市标准同十堰市 农合：各县诊疗项目有所不同；后期，卫生局将统一五县一市农合报销标准农合：各县诊疗项目有所不同；后期，卫生局将统一五县一市农合报销标准18注意事项注意事项（七）各县农合病人办理住院所需资料（七）各县农合病人办理住院所需资料

12、农合来源农合来源准准 备备 资资 料料办理地点办理地点联系电话联系电话郧郧 县县病情证明书；身份证；病情证明书；身份证；户口本，合疗本（卡）户口本，合疗本（卡）郧县卫生局郧县卫生局房房 县县病情证明书；病情证明书；户口本，合疗本（卡）户口本，合疗本（卡）房县卫生局房县卫生局竹溪县竹溪县病情证明书；身份证；病情证明书；身份证；户口本，合疗本（卡）户口本，合疗本（卡）竹溪县卫生局竹溪县卫生局丹江口市丹江口市病情证明书；病情证明书；户口本，合疗本（卡）户口本，合疗本（卡）到市合管办审批到市合管办审批武当山特区武当山特区病情证明书；病情证明书；户口本，合疗本（卡）户口本，合疗本（卡）武当山合管办武当山

13、合管办白白 河河 县县病情证明书；病情证明书； 户口本，合户口本，合疗本；合作医疗收据疗本；合作医疗收据白河县农合办白河县农合办091519注意事项注意事项农合来源农合来源准准 备备 资资 料料办理地点办理地点联系电话联系电话 郧西县郧西县病情证明书；户口本，合疗本病情证明书；户口本，合疗本（卡）；合作医疗收据（卡）；合作医疗收据我院医保审核处每我院医保审核处每周三到郧西驻十堰周三到郧西驻十堰办事处代办办事处代办神农架神农架林区林区合疗证首页、参合成员页、交费页、合疗证首页、参合成员页、交费页、住院证复印件住院证复印件我院医保办发传真我院医保办发传真至林区办理至林区办理茅箭区茅箭区户口本或身份

14、证，合疗本（卡）户口本或身份证，合疗本（卡）我院医保审核处我院医保审核处张湾区张湾区身份证，合疗卡身份证，合疗卡我院医保审核处我院医保审核处高新区高新区户口本或身份证，合疗本（卡）户口本或身份证，合疗本（卡）我院医保审核处我院医保审核处竹山县竹山县户口本或身份证，合疗本（卡），户口本或身份证，合疗本（卡），合作医疗收据合作医疗收据我院医保审核处我院医保审核处旬阳县旬阳县户口本，合疗本；合作医疗收户口本，合疗本；合作医疗收据据我院医保审核处我院医保审核处0915注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。20注意事项注意

15、事项l谷城、老河口农合患者来院住院，需要由当地开转诊介绍信，住院期间按农合病人管谷城、老河口农合患者来院住院，需要由当地开转诊介绍信，住院期间按农合病人管理，全额自费。理，全额自费。出院时备齐出院时备齐4 4样资料（诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回样资料（诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回当地农合报销当地农合报销l郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按市居民医保病人管理，可在我院即时结算。郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按市居民医保病人管理，可在我院即时结算。 身份审核：学工处身份证明、居民医保本身份审核：学工处身份证明、居民医保本21各县医保手续各县医保手续1.竹山职工（居民）

16、医保患者住院，证件齐全可在我院直接办理审核手续竹山职工（居民）医保患者住院，证件齐全可在我院直接办理审核手续2.郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住院证、病情证明、医保卡复印件，发传郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住院证、病情证明、医保卡复印件，发传真至当地医保中心后可办理医保手续真至当地医保中心后可办理医保手续3.其他县职工（居民）医保患者，需拿病情证明、医保卡回当地医保中心办医保手续其他县职工（居民）医保患者，需拿病情证明、医保卡回当地医保中心办医保手续22注意事项注意事项（八）医保、农合报销比例（八）医保、农合报销比例 市职工医保：政策范围内可报市职工医保：政策范围内可报8

17、5%，年度基本最高支付限额为，年度基本最高支付限额为12万元万元 市居民医保：政策范围内可报市居民医保：政策范围内可报60%，年度最高支付限额，年度最高支付限额7万元万元 农村合作医疗农村合作医疗23注意事项注意事项（九）慢病、重病门诊及重大疾病住院（九）慢病、重病门诊及重大疾病住院1.竹溪医保、竹山农合，门诊慢性病可在我院门诊刷卡取药竹溪医保、竹山农合，门诊慢性病可在我院门诊刷卡取药2.竹山、房县、竹溪、郧县农合，均有重大疾病限价政策，并要求我院严格执行竹山、房县、竹溪、郧县农合，均有重大疾病限价政策，并要求我院严格执行24注意事项注意事项（十）良好的沟通（十）良好的沟通住院住院患者患者医保

18、医保 审核处审核处临床临床 科室科室 25医疗公共关系部医疗公共关系部医协办医协办医保办医保办济康楼审核处济康楼审核处济安楼审核处济安楼审核处26四、被考核的几个要素四、被考核的几个要素27考核要素考核要素（一）农合考核（一）农合考核 1.例均费用：例均费用各科都有限额标准，超出例均部分，科室承担例均费用：例均费用各科都有限额标准，超出例均部分，科室承担10%2.药品比例：目录内用药应达到药品比例：目录内用药应达到80%，超标部分科室全额承担，超标部分科室全额承担3.其他方面：外伤审批不合格，过度治疗，分解收费等，被农合经办机构核查出来其他方面：外伤审批不合格，过度治疗，分解收费等，被农合经办机构核查出来的违规行为的违规行为28考核要素考核要素（二）医保考核（二）医保考核1.药品比例：乙类药品占医保范围内药品比例药品比例：乙类药品占医保范围内药品比例70%，超标部分科室全额承担，超标部分科室全额承担2.基金总额：科室超出月均基金定额部分，按基金总额：科室超出月均基金定额部分，按20%承担（由执行科室分