缺血性卒中的静脉溶栓指导规范苏州市立医院培训

1、沈明强沈明强苏州市立医院本部苏州市立医院本部 卒中中心卒中中心缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率逐年上升死亡率(/10万)中国慢性病报告2006中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血

2、压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0卒中造成的伤残调整生命年（卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗）高于心梗伤残调整生命年（年）Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization

3、Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.n2007年9月-2008年8月n全国132个医院n关键指标n发病治疗的时间180分钟（150228分钟）n就诊治疗的时间116分钟（75150分钟）n影像检查治疗的时间 90 （60129分钟）Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适

4、宜溶栓14702 纳入CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治疗181 (1.6%) rtPA溶栓11675(79.4)能明确发病时间目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程是否适合溶栓是否适合溶栓发病时间发病时间出血？缺血？出血？缺血？是否是卒中是否是卒中是否是是否是卒中卒中Facial Weakness (面部无力）能笑吗？嘴歪吗？Arm Weakness （上肢无力）双上肢可以上举吗？Speech problems （语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Tell 120or999（呼叫救护车）FAST出血？出血？缺血？缺血？发病发病时间时间发病时间发病时间:是患者最后看起来正是患者最后

5、看起来正常状态的时候为发病时间，而常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间不是症状出现时间是否适合是否适合溶栓溶栓目前诊疗现状如何判断再灌注治疗临床流程早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIME IS BRAIN102545脑循环储备极限脑代谢储备极限脑血脑血流量流量贫困贫困灌注灌注脑梗死脑梗死正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常 50-55 45 20 10 8 ( (ml 100mg min) )脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常 TIA/ PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织 与缺血时间和缺

6、血程度有关1020123小时小时ml/100g/min可恢复脑缺血可恢复脑缺血不可恢复脑缺血不可恢复脑缺血1 分钟03小时：静脉溶栓04.5小时：静脉溶栓06小时：动脉溶栓08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）812小时： NeuroFlo目前诊疗现状如何判断卒中再灌注治疗临床流程急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态原因不明大动脉粥样硬化性小血管病变其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO无卒中如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死高密度-+急诊临床评估急诊临床评估平扫平

7、扫CT多模式多模式MRI:T1 T2*DWIMRA灌注成像灌注成像多摸多摸CT:平扫平扫CT 灌注成像灌注成像CTA选择治疗方案选择治疗方案: :静脉静脉rt-pA动脉动脉rt-pA药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗2.5小时内小时内脑卒中的影像检查及治疗脑卒中的影像检查及治疗静脉静脉t-pA2.5小时小时8小时小时2.5小时小时8小时小时急诊可疑急诊可疑AIS 2.5h 普通普通CT2.5-8h m-CT/m-MR卒中小组卒中小组符合溶栓标准（符合溶栓标准（3h）无禁忌症无禁忌症绿色通道绿色通道标准标准tPA溶栓溶栓后循环后循环AIS绿色通道绿色通道通道通道静脉溶栓静脉溶栓or血管内治疗血

8、管内治疗6h、9h or more前循环前循环AIS（2.5-8h）有大血管异常有大血管异常范围范围1/3 MCA有错配有错配无大血管异常无大血管异常范围范围1/3 MCA有错配有错配意向分组意向分组影像指导影像指导tPA溶栓溶栓绿色通道绿色通道 溶栓临床流程图溶栓临床流程图TRAISITAIS-2ITAIS-3（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视； （5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕吐； （8）意识障碍或抽搐。 （一）院前脑卒中的识别：（一）院前脑卒中的识别

9、： 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （二）现场处理及运送：（二）现场处理及运送：1、现场处理、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分。2、应、应避免：避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。3、应、应迅速获取简要病史，包括：迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时

10、间；（2）近期患病史； （3）既往病史；（4）近期用药史。4、应、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在能在 24 h 内行头颅内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）检查和具备溶栓条件）a. 是否为脑卒中？是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。l对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。l所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到达急诊室后 3060 min 内完成）或 MRI；l血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图

11、和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT )、国际标准化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶时间 ( APTT ) ; 动脉血气分析。l部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。b. 是缺血性还是出血性脑卒中是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c. 是否适合溶栓治疗是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5 h或6h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分

12、）。（1）3小时内小时内rt-PA静脉溶栓的适应证：静脉溶栓的适应证：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现1.7或PT15 S目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) 血糖1/3大脑半球)（3）3小时内小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证静脉溶栓相对禁忌证：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 轻型卒中或症状快速改善的卒中妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状近2周内有大型外科手术或严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血近3个月内有

13、心肌梗死史适应证适应证：缺血性卒中导致的神经功能缺损症状持续34.5 h年龄18岁患者或家属签署知情同意书 禁忌证禁忌证：同表（2）相对相对禁忌证禁忌证：(在（3）基础上另行补充如下) 年龄80岁 严重卒中(NIHSS评分25分)口服抗凝药(不考虑INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史（4 4）34.5 34.5 h h内内rt-PArt-PA静脉静脉溶栓溶栓：（5 5）6h6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证： 适应证：适应证：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b. 无低氧血症的患

14、者不需常规吸氧。B. 心电监测与心脏病变心电监测与心脏病变处理处理脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。C. 体温控制体温控制a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b. 对体温38的患者应给予退热措施。D. 血压血压控制控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、 舒张压100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。E. 血糖控制血糖控制a

15、. 高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.710mmol/L。b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 （1）rt-PA： 已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、34.5h及6h内。 NINDS试验提示3h内rt-PA 静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组； ECASSIII试验提

16、示发病后34.5h静脉使用 rt-PA 仍然有效。 2012 年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似，但80岁以上患者发病36h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的荟萃分析表明，发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。（2）尿激酶：）尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效有效 。（1）对缺血性脑卒中发病发病3h内内 ( I 级推荐，A 级证据）和 34.

17、5h ( I 级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、3 ) 严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者（见表 5 )( 1 级推荐，A 级证据）。（2）如没有条件使用 rt-PA，且发病在6h内内，可参照表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者 ( II 级推荐，B 级证据）。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 ( I 级推荐，C 级 证据）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始 ( I 级推荐，B 级证据

18、）。剂量与给药方法剂量与给药方法： rt-PA 0. 9mg/kg(最大剂量为90 mg ) 静脉滴注，其中 10% 在最初1min 内静脉推注，其余 90% 药物溶于100 ml的生理盐水，持续静脉滴注1h, 用药期间及用药24h 内应严密监护患者（见表 5)。剂量及给剂量及给药方法药方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者。1.儿童卒中儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于 18 岁的青春期人群）卒中患者静脉使用 rt-PA 的效果和风险尚不明确 ( Ilb级推荐，B级证据）。2. 轻型卒中轻型卒中（1）对发病

19、3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用rt-PA可能获益，故不应排除这些患者( I级推荐，A级证 据）。（2）对发病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用 rt-PA 治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比 ( Ilb 级推荐，C级证据）。3. 妊娠和产后妊娠和产后卒中卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫 出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ilb级推荐，C级证据）。（2）产后早期（分娩后14天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA的安全性及有效性尚不明确 ( Ilb 级推荐，C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎

20、儿的长期管理 ( I 级推荐，C级证据）。4. 月经期月经期卒中卒中（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rtPA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 (Ila级推荐，C级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险 (Ilb级推荐，C级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊 (Ila级推荐，C级证据）。5. 伴急性心肌梗死或近期伴急性心肌梗死或近期 (3 月内）有心肌梗死月内）有心肌梗死病史的病史的卒中卒中（1）对于并发卒中和急性心肌梗

21、死的患者，静脉使用rt-PA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架 ( Ila级推荐，C级证据）。（2）对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的 (Ila级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ilb级推荐，C级证据）。6. 伴心包炎的卒中伴心包炎的卒中（1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理 ( Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静

22、脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ilb级推荐，C级证据）。7. 左室血栓的卒中左室血栓的卒中（1）对伴左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理 ( Ilb级推荐，C级证据）。（2）对伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确( Ilb级推荐，C级证据） 。8. 心内膜炎的卒中心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用 (IIl级推荐，C级证据）。9. 伴心内占位的伴心内占位的卒中卒中伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rt-PA

23、治疗卒中可能是合理的（Ilb级推荐，C级证据）。10. 伴伴颅内微出血的卒中颅内微出血的卒中伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rt-PA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用 rt-PA 是合理的 ( Ila 级推荐，B级证据）。11.伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中（1）体内存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA是合理的，可以推荐使用 (Ila 级推荐，C级证据）。（2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使 用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ila级推荐，C级证据）。（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ilb级推荐，C级证据）。（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险