入托、入学儿童预防接种证查验登记表_第1页
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文档简介

1、附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 登记单位： _ 年级：_ 班级： _ 登记人： _ 登记日期： _ 年_月 _ 日 编 号 儿童 姓名 性 别 岀生 日期 家长 联系 电话 是否有接种证 是 否 全 程 接 种 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白 破 疫 苗 含麻疹 成分疫 苗 A群流脑 疫苗 A+C 流脑疫 苗 乙脑 疫苗 甲肝 疫苗 是否完 成补种 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 查验小计 漏种小计 补种小计 说明：1、此表由托幼机构或学校根据“

2、儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年 9 月底前和 11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心; 2、 对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是” ；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“ /”； 3、 对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日 /月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、 以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。附件 2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名 _ 性别 出生日期 年月日 接种证号： _ 家长姓名 _ 联系电话 _ 住址： _ 经审核预防接种记录，在“全程接

3、种、需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“V” （）该儿童已经按照免疫程序完成 _岁儿童免疫规划疫苗接种。 （）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园 / /学校督促该儿童到接种单位补 种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 （）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 第 1 1 剂 第 2 2 剂 第 3 3 剂 第 4 4 剂 第 1 1 剂 第 2 2 剂 第 3 3 剂 第 4 4 剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A A 群流脑疫苗 A+CA+C 流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注： 1.1. 对于全程接种、因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.2. 对于需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.3. 漏种儿童在漏种剂次对应栏打“X” ，补种后填写接种时间（日/ /月）。 4.4. 因

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