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文档简介

1、附件1:兽药经营质（兽药GSP）检査验收申请书申请企业名称（公章）经营地址法定代表人法人电话企业电子邮箱申请类别 申请日期表一兽药GSP检查验收申请表营式 经方营围 经范济质 经性办间 开时职工 总数n务 职3务 职务 职人 系 联话 电真 传企业基本情况（可附页）审 查 意 见县级兽医行政主管部门初审意见：审核人：单位负责人：年月 日（单位公章）市级兽医行政主管部门承办科室意见：承办人：年月 日市级兽医行政主管部门审批意见：审核人：单位负责人：年月 日（单位公章）备注注：1.经营方式系指批发经营、零售经营、批零兼营。2. 经营范围系指非国家强制免疫兽用生物制品。3. 经济性质系指国有企业、集

2、体企业、外资企业、合资企业、私营企业。4. 所有地址要明细到门牌号。表二企业人员情况表序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注：1.填报本表时，请将身份证、学历证书、专业技术职称证书及聘用合同（或 聘书）的复印件装在附件材料中。2.企业人员分设质量负责人、质量管理人员、验收人员、采购人员、保管人员、 销售人员、技术服务人员，在职务/岗位栏中注明。表三企业经营场所和设施设备情况表营业场所 及办公用 房注 备储仓 药用注 备阴n库只房n注 备nnnnn填写说明：1 根据企业设施、设备的实际填写。2表中所有面积均为建筑面积， 单位为平方米。3.设施设备：指与保存兽药质量有关的一切设施设备、储存运

3、输 及消防等与安全生产有关的设备、应急电源、陈列设施等。4.表格不够可另附 页。表四提交的附件资料明细表序号文件资料名称备注1企业发展历史及符合兽药管理条例兽药经营 质量管理规范贵州省兽药经营质量管理规范实 施细则兽用处方药和非处方药管理办法兽用 生物制品经营管理办法农业部实施兽药产品电 子追溯码（二维码）标识制度的公告等法律法规 情况的自查报告。2申请企业的营业执照3企业法人代表、负责人、质量负责人、质量管理人 员等所有人员的学历证书或专业技术职称证书、身 份证及聘用合同（聘书）复印件。4经营场所、所有仓库的平面布局图及其产权证明复 印件，租赁合同复印件。如为自有产权，须查验产 权证书原件（不提供合 同）；如为租赁，须查验租 赁合同原件（不提供产权 证原件）及出租人身份证 复印件。5主要设施设备的图片（清晰彩照）及其说明书复印 件。6贵州省兽药经营质量管理规范实施细则规定的 质量管理文件。7贵州省兽药经营质量管理规范实施细则规定的 各种记录样张8正在销售或拟销售兽药产品的生产企业所提供的 兽药生产许可证兽药GMP证书工商营业 执照、法人身份证、产品批准文号文件、产品销 售委托书、产品销售合同复印件（含产品清单）。在经营过程中要随时保存 相应兽药的批签发证明复 印件（加盖生产企业鲜章） 备查9进口兽药代理商的兽药经营许可证营业执照、 进口兽药注册证书和进口兽药通关单复印

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