内科医疗质量与安全管理考核细则

1、（儿科、内一、二、三）科月医疗质量与安全管理 考核细则（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行执业医师法及相关规定，依 法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证 人员单独操作），该项不得分。二、医疗核心制度20分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责制” 及”专病专治”原则，首诊医师不得以任何 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属 他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未 确定接受科室前，首诊医师要对患者全面 负责。未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患 者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5分。首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现 1人

2、次扣0.5分。对疑难、危重病例或病 情涉及多 科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊， 每发现1人次扣0.5。3三级医师查房制度。病房询问病人三级医师查房次数不足，每例病人 扣0.5分。4疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不 得 分；讨论格式缺陷一项扣0.5分。3危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主 治医以上人员主持，贯彻多学科综合治疗 的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记 录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、 缺病危通知、无病程记录1例各扣0.2分。2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内 由科主任主持讨论，并记录于病历中。死亡病例讨论（除肿瘤

3、患者外）须通知医务处参力 口，死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项 扣0.2分。2会诊制度：普通会诊要求为主治医师以上 职称，会诊时间为24小时完成；急会诊 时间为10分钟到位，会诊记录 符合要求。（夜班可为值班医师）不能及时会诊发现一例次扣相关科室0.5分；会诊记录过于简单发现一例次扣 0.5分。2交班制度：交班除常规项目外应包括：新 入、术后；危重患者，病情变化患 者。值 班医师双签字。交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例 次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。2临床用血管理制度。查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血 申请、用血适应症合格率、成分输血比

4、例、输血不良 反应处理等）。由输血科岀具。三、医疗质量35分2门诊处方合格率达95%。抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。2门诊病历书写合格率达95%。随机抽杳观杳室和门诊病人病历，合格率每降低 1%扣0.2分。2病床使用周转率（內科平均98.8%） （医院要求床位使用率目标W 93%）每上升扣0.2分。2病床周转次数（內科42.8次/年）（三 级 医院该指标17次/年）每下降1 %扣0.2分。5平均住院日（內科平均8.5天）每上升1%扣0.5分。2危重病人抢救成功率达90%每下降1 %扣0.2分。3病案首页诊断填写完整，主要诊断填 写正确率100%查出院病丿力，每卜降1%扣0.

5、2分。2有患者病情评估每1例次患者尢病情评估扣"0.2分，扣完为止。2住院超过30大患者有评价每例次尢评价及记录扣"0.5分。5临床路径入组率50%；入组完成率70%两项指标均完成，超过"1例患者加0.2分。231天内再住院者存在医疗缺陷者1例扣1分。4科室医疗质量控制小组每月活动一次，并 有书面记录。查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完 善，缺项的每项扣0.2分。四、医疗安全15分5医疗质量安全不良事件（20件/100张开 放床/年）位，每科室按60张开放床位 算。（核算为12件/年；1件/月）平均每月至少上报医疗安全不良事件1件，每下降1件减2分，每

6、增加1件加1分。2完成医院指令性任务比例 100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣 1分。3“危急值”报告制度。发现1例次未登记扣1分，登记不全每项扣0.2分，医师未处理与记录各扣 0.5分。3无发生定性为医疗事故事件发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。2各种知情同意书签订，并合格率100%该签订的同意书未签每张扣 0.5分，缺1项扣0.2 分五、合 理用药15分2门诊患者抗菌素使用率W 20%门诊患者抗菌素使用率W 20%,每上升1 %扣0.2 分。2住院药品比例W 40%住院药品比例每上升1%扣0.5分2住院抗菌药物使用率（內一 w 40%; 内二、内三W35%）住院抗菌药物使用率每上

7、升1%扣0.5分。2住院抗菌药物使用强度w 40DDDS住院抗菌药物使用强度每上升 1DDDS扣0.2分。2接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者 抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 50%o接受特殊使用级抗菌药物治疗的住 院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送 检率80%o抽查使用抗圉药物病历，每下降 1%扣0.2分。5规范治疗，合理用药及血液与血液制 品， 严格执行抗菌药物临床应用指导原则 及其他药物治疗指导原则、指南。抽查住院病历，按药品使用说明书用药，尤其符合抗 菌药分级管理规定及是否合理用药。发现不合理用 药1例次扣1分，至扣完为止。六、其它10分2科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正 学习 的每次扣1分。2三基考核每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有 培训 资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5 分°2外请专家会诊登记、审批手续是否齐全。上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报 外请会诊，该项不得分。2危重病人报告危重病人及时上报，