内镜下黏膜下剥离术

1、内镜下黏膜下剥离术随着消化内镜技术的不断发展， 消化道疾病的内镜下治疗也 越来越普及。内镜下黏膜下剥离术（ endoscopic submucosal dissection, ESD用于治疗消化道早期癌，使得更多的消化道病 变能够一次性地在内镜下大块完整切除。 它可免除传统手术治疗 风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点。（一）适应证ESD是在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR基础上发展而来的，目前认为其适应证为只要无淋巴及血 行浸润、转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除。1. 早期癌 肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层.ESD

2、切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。2. 巨大平坦息肉 超过 2cm 的息肉，尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次完整地切除病变。3. 黏膜下肿瘤 超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。4. EMR术后残留或复发病变 EMR术后残留或复发，采用传统的EMR或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择ESDESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、术后 残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块 EMR 造成的病变残留和 复发。（二 ）禁忌证(1) 抬举征阴性：即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之问已有粘 连，即肿瘤可能已浸润至肌层。(2) 严

3、重的心肺疾患。(3) 心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。(4) 血液病。(5) 凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治疗。(三) 术前护理1，患者准备(1) 术前完善检查， 如血常规、 生化、出凝血时间及血型检查、 心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。(2) 了解患者病情， 包括既往史及治疗情况， 既往内镜及相关 检查结果。签署知情同意书，告知医疗风险。(3) 了解患者用药情况， 尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗 血小板凝集药物，如有服用应停用 710日后方可行ESD(4) 评估患者， 做好安慰及解释工作， 取得患者的配合。 对于 上消化道的ESD术前15分钟给予口服祛泡剂，

4、以消除胃内黏 液气泡。(5) 建立静脉通道，监测生命体征，吸氧。(6) 术前常规禁食12h、禁水2h。(7) 术前用药：术前按需可给予山萇菪碱 10mg肌内注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。2.器械及药品准备(1) Olympus 公司 GIF-H260J胃镜、透明帽(D-201 -11802)、 注射针(NM-200U/L-0423)、内镜切开刀(IT2 刀、Hook 刀、Dual 刀)、圈套器(SD-210/220/240U/L)、热活检钳(FD-410LR/QR)止血 钛夹(HX-610-90/135)、异物钳(FG-8L-1 等)、喷洒管(PW-5L-1) 等。(2) 德国ERBE公司V

5、IO 200D电外科工作站，根据操作者的习 惯及不同的内镜切开刀选择不同的电凝、电切模式。(3) CO2 气泵的准备：术前检查 CO2 气瓶是否有充足的 CO2 ， 打开 CO2 气泵时关闭空气泵，避免 CO2 供气的同时供入空气。(4) 粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸钠注射液+甘油果糖。(四) 术中配合I体位及准备 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为 上消化道的ESD放置好牙垫。2染色食管的病变染色采用-3%的复方碘溶液10-20ml ;胃 肠的病变根据需要可采用%亚甲蓝溶液 10-20ml 或用%靛胭脂8-10ml，根据术者的个人习惯配制染色剂的浓度，经喷洒管待术 者将视野对准病变部

6、位后配合护士匀速推注， 将染色剂均匀地喷 洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。3标记应用内镜切开刀或APC于病灶边缘5mm处电凝标记切除范围，食管和结肠粘膜层较薄，电凝功率宜小，以免伤及肌4.黏膜下注射每点注射大约 7rnl ，可重复注射几次直到靶部位被足够隆 起，以分离黏膜下层和固有肌层，确保安全。由于内镜黏膜下剥 离术操作费时较长，故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、 止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。5. 预切开 待黏膜下抬举理想后用内镜切开刀在标记点外缘切开黏膜。顺利预切开周围黏膜是 ESD治疗成功的关键。通过预切开的切口 进入黏膜下层，然后沿标记外侧做环形切开。6.

7、 剥离病变根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械， 始终保持 剥离层次在黏膜下层。剥离中必须有意识预防出血。7. 创面处理应用电热止血钳或APC电凝创面所有可见小血 管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管。切除完毕，将切除的 病灶固定并查看病灶剥离完整情况， 送病理科进一步检查。 退镜 前观察患者腹部有无胀气， 尽量把腔内气体抽出， 减轻患者因肠 胀气带来的痛苦。8. 并发症的预防及处理出血和穿孔是ESD的主要并发症。(1) 准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。(2) 密切观察手术视野是否清晰，有无出血。一旦发生出血，首先判断是少量渗血还是血管损伤后的喷血、 并牢记出血的具体 部位(3) 安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口， 防止出血或 者迟发型出血的发生(4) 注意有无穿孔或潜在的穿孔(五) 术后护理(1) 监测生命体征。(2) 禁食、禁水，常规补液，使用抗生素和止血药物。(3) 观察排便、腹痛情况和腹部体征，颈部有无皮下气肿。(4) 术后复查胸片和腹部平片， 了解有无纵隔气肿和膈下游离 气体。如无异常，术后 48-72h 可以进食流食。(六) 内镜黏膜下剥离术的优点(1) 可以对较大病变实现一次性切除。(2) 可以取得完整标本， 有利于病理医师评价病变是否完整切 除，局部淋巴结或脉管有无转移。(3) 病变残留、局部复发率相对较低。(4