胸痛中心培训ppt课件

1、 胸痛中心的建设胸痛中心的建设思考思考v胸痛中心的运作流程？v急诊护士如何快速预检分诊胸痛病人？v急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？胸痛简介胸痛简介认识从这里开始林林总总的痛法林林总总的痛法撕裂样压榨样针刺样刀割样发凉感发酸胸闷心慌濒死恐慌扑朔迷离，危害极大扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足很多患者对胸痛认识不足 v麻痹大意有病不治麻痹大意有病不治v自以为是随便服药自以为是随便服药v耽误时机懊悔莫及耽误时机懊悔莫及 胸痛四大胸痛四大“杀手杀手”急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛v高危心源性疼痛：高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞急性心肌梗死、急性冠脉综合征

2、、心脏填塞v高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性冠脉综合症急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞自发性气胸自发性气胸我国我国“急性胸痛急性胸痛”救治现状救治现状 我国建立我国建立“胸痛中心胸痛中心”及规范及规范“急性胸痛急性胸痛”救治流程的必要性救治流程的必要性v我国我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。v但是研究显示，我国但是研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、ACS临

3、床临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。v2007北京北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有显示，只有22%患者患者D2B时间时间90/60mmHg，每，每5分钟舌分钟舌下含服硝酸甘油下含服硝酸甘油1片，最多片，最多3次次ST段抬高或新段抬高或新发发LBBB按照按照STEMI救救治流程操治流程操作作是否濒死是否濒死否否是是急诊室：急诊室：l 吸氧吸氧l 心电、血压监护心电、血压监护l 12导联心电图（如无）导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、抽血测心肌标志物、血气分

4、析、血常规、肾功、凝血像血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X线检查，床旁超声线检查，床旁超声心动图心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳生命体征稳定定高级生命支高级生命支持持否否症状提示为症状提示为ACS(见见附件表附件表1)是是否否非心源性胸非心源性胸痛痛见见ACS救治救治流程流程危及生命的胸痛（心率危及生命的胸痛（心率110次次/分，血压分，血压90/60mmHg，晕厥，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）或呼吸困难，全身湿冷）否否胸痛中心观胸痛中心观察察6-8h高血压伴休克体高血压伴休克体征、持续撕裂样征、持续撕裂样胸痛、两上肢血胸痛、两上肢血压相差压相差20mmHg以上心电图无变以上心电图无变化

5、化是是l呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等胸膜炎，肺炎等l骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等病，压缩性骨折等l胃肠道疾病：胃胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出急性胰腺炎、胃出血穿孔等血穿孔等l精神障碍：惊恐精神障碍：惊恐发作发作l病毒感染：带状病毒感染：带状疱疹疱疹l其它引起胸痛的其它引起胸痛的疾病疾病出院出院顽 固 性 低顽 固 性 低氧 血 症 ，氧 血 症 ，低 血 压 ，低 血 压 ，右 室 负 荷右 室 负 荷重，晕厥重，晕厥主动脉主动脉CT，心 脏 超 声 筛心 脏 超 声 筛查和查和/或或MRI检查

6、检查降 压 、降 压 、控 制 心控 制 心率 、 手率 、 手术术是是心脏超声心脏超声筛查，肺筛查，肺动脉动脉CT呼吸困难，呼吸困难，一侧肺呼吸一侧肺呼吸音减弱或消音减弱或消失，胸片提失，胸片提示气胸示气胸症 状 体 征症 状 体 征提 示 心 包提 示 心 包填塞填塞胸腔闭式胸腔闭式引流引流收入院收入院抗 凝 ， 评抗 凝 ， 评估 溶 栓 指估 溶 栓 指征征超 声 心 动超 声 心 动图 提 示 心图 提 示 心包积液包积液收入收入CCU是是是是是是流程图流程图1 1： 急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救治流程流程图流程图2 2：急性：急性STST段抬高心肌梗死启动段抬高心肌梗死启动PCI

7、PCI路径路径EMI？胸痛中心一键启动和值班制度胸痛中心一键启动和值班制度呼叫v胸痛中 心 一键启动v急诊医师vPhysician总机Operator放射科医师Radiologist介入医师Interventionist导管室护士Nurse通知急诊送病人Transfer patient to cath-labv根据医务科下发的排班表通讯联络方式启动导管室。我院急诊我院急诊PCIPCI情况情况直接直接PCIPCI治疗时间治疗时间v缩短就诊到球囊时间缩短就诊到球囊时间 (Door to Ballon) ：全国平均时间：149分钟胸痛中心要求达标时间：90分钟我院平均D2B时间： 137分钟分钟急诊

8、抢救最快时间： 22分钟分钟-来自北京朝阳医院的资料v急诊护士如何预检分诊胸痛病人？急性胸痛急性胸痛问诊要点问诊要点发病年龄发病年龄诱因、起病缓急诱因、起病缓急加重或缓解的方式加重或缓解的方式胸痛部位、范围、程度及持续时间胸痛部位、范围、程度及持续时间伴随症状伴随症状急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSv胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。v面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。血压降低、心力衰竭等。v心电图心电图-可见可见STST段抬高、段抬高、STST段压低和段压低和T T波改波改

9、变。变。v心肌酶学心肌酶学-TnITnI或或CK-MBCK-MB。Red cellsFibrinPlaque rupturePlatelets斑块破裂，血栓形成斑块破裂，血栓形成v（年龄）多见于老年人（年龄）多见于老年人v（部位）多位于心前区（部位）多位于心前区v（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感v（诱因）发作与体力劳动和情绪有关（诱因）发作与体力劳动和情绪有关v（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解v（时间）发作时间不超过（时间）发作时间不超过3030分钟分钟v 心绞痛的疼痛特点心绞痛的疼痛特点 v部位与心绞痛相仿部位与心绞痛相仿v

10、剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 （疼痛剧烈，持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼（疼痛剧烈，持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗吸困难、心力衰竭、休克、出汗 ）v 心肌梗死的疼痛特点心肌梗死的疼痛特点 主动脉夹层主动脉夹层v急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛痛, ,而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主

11、动脉剥离范围而定v好发人群为高血压患者，好发人群为高血压患者，v起病突发、急起、剧烈而持久起病突发、急起、剧烈而持久v疼痛难以耐受疼痛难以耐受v常伴有苍白、大汗、常伴有苍白、大汗、 皮肤湿冷、气促、皮肤湿冷、气促、 脉速等表现脉速等表现v 主动脉夹层的疼痛特点主动脉夹层的疼痛特点 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞v常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等原因伤等原因v体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺

12、氧坏死者称肺梗或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。死。v急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓，血栓急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷、呼吸困难、移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥及休克的症状。昏厥及休克的症状。v大面积肺栓塞死亡率极高。大面积肺栓塞死亡率极高。v肺栓塞的疼痛特点肺栓塞的疼痛特点 自发性气胸自发性气胸v自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；随呼吸困难；v最常发生于最常发生于2020至至3030岁的身材高瘦年青人和慢岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞

13、性肺疾的患者。性阻塞性肺疾的患者。v自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部X X光即可诊断出来。光即可诊断出来。v胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。但无全身中毒症状。v胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。 v自发性气胸的疼痛特点自发性气胸的疼痛特点 分析思路分析思路胸胸痛痛v胸壁疾病胸壁

14、疾病v呼吸系统疾病呼吸系统疾病v纵隔疾病纵隔疾病v腹部病变腹部病变v心血管疾病心血管疾病患者胸壁未见皮疹，无压痛患者胸壁未见皮疹，无压痛疼痛与呼吸无关疼痛与呼吸无关疼痛特点是闷痛为主，时间较长疼痛特点是闷痛为主，时间较长常是牵涉痛，有腹部症状，患者查体腹部无常是牵涉痛，有腹部症状，患者查体腹部无压痛压痛病人是老年患者，反复发作，时间较短，疼病人是老年患者，反复发作，时间较短，疼痛是心前区，性质是压榨性，且向肩背部放痛是心前区，性质是压榨性，且向肩背部放射射,活动后诱发活动后诱发心绞痛心绞痛急性胸痛患者分诊流程急性胸痛患者分诊流程v急性胸痛至护士急性胸痛至护士预检台预检台v病史询问病史询问v一般

15、生命一般生命体征评价体征评价v冠心病：冠心病：高龄；男性；合并冠心病危险因素（高血压、糖尿病等）；活动诱因；含服硝酸甘油缓解；既往冠心病病史。v肺栓塞：肺栓塞：长期卧床病史；持续胸闷；呼吸困难；特殊服药史。v主动脉夹层：主动脉夹层：高血压病史；撕裂样疼痛。v气胸：气胸：呼吸困难；单侧胸痛；体型瘦长。v其他无高危其他无高危因素患者因素患者v生命体征生命体征稳定稳定心率加快大心率加快大于于110次次/分，分，血压低于血压低于90/60mmHg；心跳骤停患者心跳骤停患者昏厥患者昏厥患者v低危患者，急低危患者，急诊候诊就诊诊候诊就诊v高危患者，高危患者，进入抢救室进入抢救室平躺或轮椅平躺或轮椅v急诊护

16、士如何做到高速有效的抢救配合及护理？ 争分夺秒- 接诊时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命v关注到每一环节关注到每一环节 剔除不必要时间剔除不必要时间急诊十分钟内急诊十分钟内v轮椅或平车入抢救室轮椅或平车入抢救室v入床入床v体位、吸氧、抢救物品、心电体位、吸氧、抢救物品、心电监护监护v建立静脉通路抽血化验建立静脉通路抽血化验v18导心电图导心电图急诊十分钟内急诊十分钟内v 边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖+18导联心电图导联心电图肢导联右手腕：红左手腕

17、：黄脚腕：绿 胸导联V9V8V7STST段不抬高段不抬高ACSACS、 aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前间前间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 局限局限前壁前壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁STST段抬高段抬高ACSACS18导联心电图导联心电图到达急诊十分钟内到达急诊十分钟内v 常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放静脉通道开放静脉通道+抽血化验抽血化验 到达急诊二十分钟到达急诊二十分钟及时缓解胸痛及时缓解胸痛床边床边POCT实验室检查实验室检查观察用药效果、患者血压、心率心律观察用药效果、患者血压、心率心律胸痛药箱胸痛药箱v第一

18、最快时间给患者服用药物 为抢救生命赢得时间 药房收费取药流程繁琐，设立专用药箱放于抢救室， 实施“先抢救用药，后挂号收费先抢救用药，后挂号收费”的绿色通道原则。床边POCT快测检查u小型仪器，可放置任何实验室甚至病床旁，更适用于现场应用；u时间大大缩短，提高检测速度；u可动态监测，随时取样进行检测得到结果。POCTPOCT 到达急诊三十分钟内到达急诊三十分钟内与家属沟通并签字与家属沟通并签字 填写各类书写单观察生命体征，见缝插针的实施宣教护送至导管室行护送至导管室行PCI治疗治疗v各类书写签字单成套备用，随手可取，节省时间各类书写签字单成套备用，随手可取，节省时间护送至导管室行护送至导管室行PCI治疗治疗2021-12-13 Shanghai Chest Hospital心梗的抢救流程图心梗的抢救流程图v备好抢救设备和药品备好抢救设备和药品v吸氧吸氧(3-6Lmin),使血氧饱和度维持使血氧饱和度维持90%v立即给与心电监护，并做立即给与心电监护，并做18导心电图，观察动态变化导心电图，观察动态变化v建立静脉通路、留取血标本做相关实验室