安全生产表格汇编

1、发放号：编号： HBDS-BG湖北东盛特种涂料科技有限公司安全生产管理表格制订部门：制订日期：版 本： A0受控状态：编制：审核： 批准：发布日期： 2016 年 01 月 18 日实施日期： 2016 年 02 月 01 日1.1.1.2.1.3.1.4.1.5.1.6.1.7.1.8.1.9.1.10.1.11.1.12.1.13.1.14.1.15.1.16.1.17.1.18.1.19.1.20.1.21.1.22.1.23.1.24.1.25.1.26.1.27.目录企业适用的安全生产法律法规、标准及其它要求清单 (HBDS-BG-01 ) 相关生产法律法规、标准及其它要求符合性评审

2、表 (HBDS-BG-02 ) 安全生产会议记录表 (HBDS-BG-03)安全生产会议签到表 (HBDS-BG-04)安全费用提取和使用计划 (HBDS-BG-05 )安全费用台帐(HBDS-BG-06)安全费用审批表 安全费用汇总表 员工奖惩审批表 管理制度评审表 三级安全教育卡HBDS-BG-07)HBDS-BG-08)HBDS-BG-09)HBDS-BG-10)HBDS-BG-11)安全教育、培训需求申报表 ( HBDS-BG-12) 安全教育、培训台帐 ( HBDS-BG-13) 教育培训计划、变更、效果评价记录表 ( HBDS-BG-14 ) 特种作业人员档案 ( HBDS-BG-

3、15 )班组安全活动记录表 ( HBDS-BG-16)风险评价程序图 ( HBDS-BG-17 ) 危险有害因素辨识评价表 ( HBDS-BG-18 ) 风险评价参与人员表 ( HBDS-BG-19) 重大危险源清单 (HBDS-BG-20) 安全隐患整改通知单 ( HBDS-BG-21) 变更申请 /验收表( HBDS-BG-22 ) 事故统计表( HBDS-BG-23 ) 事故调查处理报告书 ( HBDS-BG-24) 消防设施登记表 ( HBDS-BG-25 ) 消防设施检查表 (HBDS-BG-26)出入库台帐(HBDS-BG-27)1.28. 关键装置、重点部位台帐 (HBDS-BG

4、-28 )1.29. 生产设施台帐( HBDS-BG-29 )1.30. 设备资料卡(HBDS-BG-31 )1.31. 监视和测量设备台帐 ( HBDS-BG-30)1.32. 监视和测量设备履历卡 ( HBDS-BG-30)1.33. 危险化学品台帐 (HBDS-BG-33)1.34. 检维修计划表( HBDS-BG-34)1.35. 固定资产闲置 /报废申请表( HBDS-BG-35)1.36. 生产设施设备变更申请表 ( HBDS-BG-36 )1.37. 承包商台帐( HBDS-BG-37 )1.38. 供应商调查登记表 ( HBDS-BG-38 )1.39. 合格供方名录( HBD

5、S-BG-39)1.40. 供方能力评价表 ( HBDS-BG-40)1.41. 职业卫生档案( HBDS-BG-41 )1.42. 从业人员健康监护档案 ( HBDS-BG-42)1.43. 个人防护用品发放记录 ( HBDS-BG-43)1.44. 个人防护用品安全检查表 ( HBDS-BG-44 )1.45. 职业病危害因素日常检测结果告知书(范本) ( HBDS-BG-45 )1.46. 应急演练评估表 ( HBDS-BG-46 )1.47. 安全检查表(范本) ( HBDS-BG-47)1.48. 安全评审报告( HBDS-BG-48)1.49. 危险作业许可证 ( HBDS-BG-

6、49 )1.50. 动火许可证( HBDS-BG-50 )1.51. 访客登记表( HBDS-BG-51 )1.52. 材料卡( HBDS-BG-52)1.53. 产品检测记录表 ( HBDS-BG-53)1.54. 原材料检测记录表 ( HBDS-BG-54 )1.55. 包装物单只桶重量抽检表 ( HBDS-BG-55 )1.56. 培训签到表( HBDS-BG-56 )1.57. 培训有效性评价总结 (HBDS-BG-57 )1.58. 员工培训档案( HBDS-BG-58)1.59. 湖北东盛特种涂料科技有限公司生产使用电子称校准记录表 ( HBDS-BG-59 )1.60. 湖北东盛

7、特种涂料科技有限公司废水处理记录表 (HBDS-BG-60 ) 产品检验记录表1.2.相关生产法律法规、标准及其它要求符合性评审表(HBDS-BG-02)企业适用的安全生产法律法规、标准及其它要求清单序号法律法规、标准及其它要求事项生效日/最新修订日颁布部门法规/标准编号相关条款说明适用部门保存部门:保存年限年相关生产法律法规、标准及其它要求符合性评审表序号法律法规、标准及其它要求事项实施日期简介及重点关注条款执行情况备注(不满足原因)1.3.安全生产会议记录表(HBDS-BG-03)安全生产会议记录表会议议题：会议时间：会议地点：主持人：记录人：与会人员发言记录：负责人签名：共 页，第 页1

8、.4.安全生产会议签到表(HBDS-BG-04)会议签到表会议时间：年 月 日地点:序号参会单位名称参会人员职务或职称联系电话1.5. 安全费用提取和使用计划(HBDS-BG-05)安全费用提取和使用计划部门：序号资金用途提出部门直接实施部门协助部门预算费用(元)备注合计制表:审核:批准:1.6. 安全费用台帐（HBDS-BG-06）安全费用投入清单（一）单位：单位：元名称规格数量金额（元）相关票据证号、安全 技术 措施 费用 （安全 防护 设施 费用）安全帽平顶三筋玻璃钢安全带密目式安全网安全网闸箱总配电箱分配电箱开关箱漏电保护器电缆扣件对接、旋转、直角脚手版钢管绝缘手套绝缘鞋安全警示标志牌

9、安全设施搭设人工费小计安全费用投入清单（二）名称规格数量金额（元）相关票据证号、安全教 育培训 费用安全员培训学习的费用特种作业人员培训学习的费用P员工日常安全培训的费用小计文明办 公增加 的费用办公室及佰舍等五小设施等大门围挡场地硬化临建板房床铺食堂设施消防设施绿化导向牌其他省市级文明工地的申报省级市级小记四、安全专职机构的日常费用及工器具费用五、用于安全生产奖励的费用六、其它总计单位:单位:元1.7. 安全费用审批表(HBDS-BG-07)安全费用审批表申请部门申请人申请时间项目预期完成时间申请金额资金项目资金的详细用途年度安全投入计划属于 口不属于项目实施部门协助部门监督部门部门主管意见

10、日期：签字：安全主任意见：日期：签字：总经理审批意见日期：签字：备注：1.8. 安全费用汇总表(HBDS-BG-08)安全费用汇总表填表时间：年 月 日填表人:序号费用大类使用细目费用(元)1完善、改造和维护安 全防护、检测、探测 设备、设施支出保证施工期间交通安全而设置的临时安全设施费用、作业区出入口和上下施工便道临边防护、防滑等设施的费用高空作业、水上作业、挖孔桩施工等防止物体、人员坠 落设置的安全网、棚等费用安全警示、警告标志、标牌及安全宣传栏等购买、制作、 安装及维护的费用特种设备、压力容器、避雷设施、大型施工机械、支架等检测检验费，设备维修养护费用其他工程概算预算编制办法中安全及文明

11、施工措施等 费用未包括的安全防护、检测设施、设备的费用2配备必要的应急救援 物资、器材、设备和 现场作业人员安全防 护物品支出各种消防设备及器材，救生衣、圈，急救药箱及器材费 用安全帽、保险带、手套、雨鞋、口罩等现场作业人员安 全防护用品费用其他专门为应急救援所需而准备的物资、专用设备、工具的费用3安全牛产检杳与评价 支出安全生产检杳、评估费用聘请专家参与安全检杳和评价费用4重大危险源、重大事 故隐患的评估、整改、 监控费用对重大危险源、重大事故隐患进行辨识、评估、监控、 监管、防治费用爆破物、放射性物品、易燃物资、有害危险气体和液体 的储存、使用、防护费用对有重大危险因素的分部、 分项工程安

12、全专项施工方案 进行咨询、论证、审杳的费用5安全技能培训及进行 应急救援演练支出"三类人员”和特种作业人员安全教育培训及再教育费 用项目内部组织的对一线作业人员及相关人员岗前培训、 安全知识技能教育费用应急人员培训学习和组织应急预案演练费用6其他与安全生产相关 的支出召开安全生产专题会议、开展安全生产宣传等相关活动 费用举办安全生产为主题的知识竞赛、技能比赛活动费用安全经验交流、现场观摩费用购置、编印安全生产书籍、刊物、影像资料费用配备给专职安全人员使用的相机、电脑等物品费用安全生产奖励费用：发给专职安全员工资总额以外的安 全目标考核奖励，安全生产工作先进个人、集体的奖励建设单位和监

13、理单位共同认定的其他安全生产费用其它16项费用总额1.9. 员工奖惩审批表（HBDS-BG-09）员工奖惩审批表填表日期：年 月 日姓名入公司日期部门岗位名称奖惩事由：奖惩依据：奖惩决定：对策：部门负责人意见：主管部门意见：总经理或管理者代表意见：被奖惩人签收：签收日期：年月日（被奖惩人拒签由情况说明人签证）：签证日期：年月日附：重大（记过以上）惩罚（或相关人员）提供“情况说明”或“事情经过”等相关文件。事情经过事情经过（或情况说明）签字:1.10. 管理制度评审表(HBDS-BG-10)管理制度评审表评审内容：评审日期：年 月 日项目检查内容检查结果备注管理制度标准化现场管理标准化过程控制标

14、准化评审结论参加评审人员1.11. 三级安全教育卡(HBDS-BG-11)职工教育培训档案建档时间：记录:姓 名专业工作岗位学历性 另U职 称身份证号教 育 培 训 情 况内容时间考核成绩备注1.12. 安全教育、培训需求申报表(HBDS-BG-12 )安全教育、培训需求申报表部门职工人数涉及工种培训需求培训需求审核、落实计划培训实施单位负责人签名1.13.安全教育、培训台帐(HBDS-BG-13)安全教育、培训签到表培训课程名称培训时间培训地点培训讲师参加培训人员名单姓名部门工号姓名部门工号1.14.教育培训计划、变更、效果评价记录表(HBDS-BG-14)教育培训计划、变更、效果评价记录表

15、填报人：审核人:培训项目组织部门培训对象培训时间培训地点应参培人数实际参培人数培训内容授课教师时间安排有无变更培训情况记录及总结：序号姓名性别工种工作单位初次领证时间操作证有效期发证机关证件办理备注复审新办1.15.特种作业人员档案(HBDS-BG-15)特种作业人员登记表登记部门:填写日期：年月日1.16. 班组安全活动记录表(HBDS-BG-16)班组安全活动记录表班组名称：日期参加人员天气活动地点活动类别工 作 内 容安 全 生 产 活 动 内 容1.17. 风险评价程序图(HBDS-BG-17)风险评价程序图1.18. 危险有害因素辨识评价表(HBDS-BG-18)危险有害因素辨识评价

16、表序号作业活动危险、有害 因素风险评价现有控制措施1、工程技术措施2、管理措施3、培训教育措施4、个体防护措施MESR级别填表人:填表日期:年月日1.19.风险评价参与人员表(HBDS-BG-19)本次风险评价与控制参与人员表序号参与人员部门职务签字1.20. 重大危险源清单(HBDS-BG-20)重大危险源清单序号重大危险源名称可能导致的事故法律法规符合性控制措施备注所属部门(或所在位置)日期：年 月 日注：控制措施符号表示：a-管理方案b-管理程序c-培训教育d-应急方案e-监督检查f-保持现有措施1.21. 安全隐患整改通知单（HBDS-BG-21）安全隐患整改通知单编号：填表日期：年

17、月 日 时隐患描述：安全隐患地点现场负责人：隐患状况：整改要求：1、2、3、要求完成整改的日期时间：年月日时之前。部门主管： 安全主任（或其他人士）：隐患所属 部门主管 意见：冋意上述整改要求。其它意见：负责人签名：日期：总经理批示：总经理签名：日期复查情况已按时按要求整改。未完成或未达到整改要求。批示：部门主管：安全主任：本单一式三份，第一联：企业安全员（或安全科），第二联：整改部门，第三联：人事行政部存档1.22. 变更申请/验收表(HBDS-BG-22)变更申请/验收表变更类型：日期：年月日变更原因：变更申请单位：单位负责人：附件：日期：年月日变更审核意见：审核小组签名：日期：年月日变更

18、后验收意见：验收小组签名：日期：年月日1.23.事故统计表(HBDS-BG-23)事故统计表事故时间事故类型事故概况处理情况备注1.24.事故调查处理报告书(HBDS-BG-24)事故调查处理报告书事故调查组成员：直接责任人管理责任人领导责任人事故原因直接原因：管理原因：事故责任直接责任：管理责任：对责任人处理意见：事故整改措施直接隐患整改措施：管理工作完善措施：批准落实责任人日期1.25.消防设施登记表(HBDS-BG-25)消防设施登记表序号所处位置名称规格型号数量投用日期生产厂家使用情况1.26.消防设施检查表(HBDS-BG-26)消防设施器材检查表(一)部门：月日消防设施器材负责人:

19、联系电话：检查日期:品名型号数量配件是 否齐全是否 有效配备时间放置地点周围有 无杂物是否专人负责灭火器手提式干粉二氧化碳推车式其他品名数量安装位置有无 圈占有无 挪用水带是 否完好喷枪是 否堵塞不合格备注室内消火栓室外消火栓消防设施器材检查表（二）名称数量是否有效位置备注应急灯消防警铃安全疏散通道安全出口 指示灯疏散指示标志自动灭火系统消防中控室义务消防队：有 无人数:培训、训练： 有 无负责人电话:消防设施器材检查表（三）位置：负责人：检查日期：检查人:序号检查内容检查结果整改情况1.消火栓封条是否完整，防护玻璃是及箱体是否完好？2.消火栓的消防水带、喷枪、阀门是否完好？3.定位区域号内是

20、否有足够数量灭火器，且编号相符？4.灭火器的放置能使任何人都能看到吗？5.通向灭火器的通道畅通无阻吗？6.每个灭火器上都有有效的检验标志吗？7.每个火火器对所要扑火的火灾范围适用吗？8.用过的或损坏的灭火器是否马上更新了？9.干粉灭火器压力表指针是否处于绿区范围内？10.灭火器的喷嘴、铅封、保险箱、压把是否完好？1.27.出入库台帐(HBDS-BG-27)化学危险品出入库登记表物品名称出库记录入库记录时间数量领物人签字时间数量送货人签字1.28.关键装置、重点部位台帐(HBDS-BG-28)关键装置、重点部位登记表危险因素及防范措施:备注:1.29.生产设施台帐(HBDS-BG-29)生产设施

21、登记表序号所处位置名称规格型号数量投用日期生产厂家使用情况备注17.18.19.20.1.30.设备资料卡(HBDS-BG-31 )设备资料卡设备名称位置及作用性能参数隔爆型三相异步电动机Ex发船泵房发船电机型号YBGGB225S-4防爆标志d n BT4380/660V /YIP44F级绝缘50Hz70.4/40.6A标准编号 JB8671-1997工作制S1360kg37Kw防爆合格证号299203584Db(A)1480r/min2002年10月无锡安达防爆电机总厂1.31.监视和测量设备台帐(HBDS-BG-30)监视和测量设备登记表编号名称型号产地出厂编号技术特性使用地点放置地点保管

22、人检定日期检定周期备注测量范围精度1.32.监视和测量设备履历卡(HBDS-BG-30)监视和测量设备履历卡设备名称设备编号厂商名称设备型号设备精度购入时间使用部门检验周期检验类别日期校修记录校修结果承办人1.33.危险化学品台帐(HBDS-BG-33)危险化学品一览表序 号化学品名称是否剧毒危险 类别储存 地点储存、包 装方式取大储 量/吨登记号商品名化学名俗名12345678911111111111.34. 检维修计划表(HBDS-BG-34)检维修计划表序 号设备检维修内容计划时间下个周期检修时间资金来源备注1锅炉阀门、法兰储油槽接管、内外壁循环管道保暖层电机电路燃烧室通风系统安全阀、压

23、力表、液 位计机械防护设施2反应釜阀门、法兰、人孔接管、内外壁保暖层电机电路压力表、液位计防爆灯具机械防护设施3其他消防器材管道、阀门供电线路、供水防雷、防静电搬运工具货物起重机械1.35. 固定资产闲置/报废申请表（HBDS-BG-35）固定资产闲置/报废申请表申请单位（部门）：第（）号资号 编品价 原资期 日 置 购闲潭报废原因技术签定意见日 月 年使用单位部门>主要负责人意见日 月 年行政装备#>见日 月 年、厂戈贝序咅rlrr Jy. rTCJ KT nJ日 月 年单 位 负 责 人 意 见日 月 年备注：1、由使用部门负责人和保管人详细说明报废原因；2、技术签定意见由具有

24、高级职称以上相关专业技术人员填写；3、申请报废的固定资产应保持完整，未经资产管理处同意，任何单位或个人均不得擅自处理或拆卸零部件。4、此表一式三联，第一联行政装备科存档，第二联使用部门保存，第三联财务部门销账。1.36. 生产设施设备变更申请表（HBDS-BG-36）生产设施设备变更申请表申请单位（部门）：第（）号号期 日 买 购量 数价 单破见 祕意 阳定0鉴主要负责人意见 使用单位部门>日 月 年行政装备科>见日 月 年主管厂长意见日 月 年总经理意见日 月 年备注：1、由使用部门负责人和保管人详细说明报废原因；（特殊情况另附材料说明）2、技术签定意见由具有高级职称以上相关专业

25、技术人员填写；3、申请报废的固定资产应保持完整，未经资产管理处同意，任何单位或个人均不得擅自处理 或拆卸零部件。4、此表一式三联，第一联行政装备科存档，第二联使用部门保存，第三联财务部门进账。1.37. 承包商台帐（HBDS-BG-37）承包商概况全称详细地址电话电传法定代表人注册资本力兀单位性质（选中打“2”）:国有企业国有独资公司其他有限责任公司股份有限公司集体企业私营企业外商及港澳台投资企业其他过去三年企业营业额（万兀）年年年主营业务职工人数人作业人员作业队名称人数人最高管理者联系电话项目经理联系电话联系人联系电话企业在作业中的安全防护、健康保障和环保措施：企业受安全环保表彰记录（受表彰

26、内容、证书名称、授予单位，附复印件）1.38. 供应商调查登记表（HBDS-BG-38）供应商调查登记表供应商名称、供应商概况法人代表注册资本地址邮编企业性质税号开户银行帐号业务联系人手机电话、传真邮箱质里联系人电话成立年份网址企业规模固定资产（力兀）上年销售 额（万兀）厂房面积 （平方米）员工人数技术工程 师人数质量工程师人数主宫产品供应种类规格交货期年产量主要业绩 客户主要市场原材料信息主要原料名称供应厂家主要生产设 备生产设备名称、型号产能数量品牌使用年限主要检测设 备检测设备名称、型号精度数量品牌使用年限二、生产工艺流程（可附页说明）三、计划提供产品清单四、其它特别说明填表人员单位名称

27、（供应商盖早）姓名职务电话日期1.39.合格供方名录(HBDS-BG-39)序号合格供方名称提供产品或服务评定级别备注编制人/日期:批准人/日期:供方能力评价表供方名称地址电话邮编法人代表企业性质供应物资名称/规格型号主要生产、监测设备技术人贝状况产品质量标准营业执照、质量体系认证等证实文件考评项目满分值得分值备注部 门 评 价意 见技术部生产部品管部采购部公司领导产品质量40评价人/日期：评价人/日期：评价人/日期：评价人/日期：评价人/日期：按时交货20价格20其他服务20合计100编制/日期:1.41.职业卫生档案(HBDS-BG-41 )本单位职业病危害项目申报记录表本单位职业病 危害

28、因素工作接触单位项目申报负责人申报日期受理医疗卫生机构是否受理备注1.42.从业人员健康监护档案(HBDS-BG-42)年度职业卫生基本情况表职业病危害因素 名称职业病危害因素来源 (作业场所)浓度或强度是否符合国 家标准检测单位接触人数职业性体检日期异常人数处理结果男女合计1.43.个人防护用品发放记录(HBDS-BG-43)个人防护用品发放记录时间防护用品名称领取人数量备注1.44. 个人防护用品安全检查表（HBDS-BG-44）个人防护用品安全检查表受检单位负责人检查地点检查时间序号检查内容是否1.安全帽安全帽是否有“生产许可证”单位的产品安全帽是否是有“产品合格证”帽的质量是否满足以下

29、要求：垂直间距：塑料衬：2550mm，棉织或化纤：3050mm锁紧器符合要求佩带 8090mm是否在规定的使用期内（从产品制定完成之日计算，塑料帽不超过 两年半，玻璃制、橡胶帽不超过三年半）到期后是否经抽查测试合格再使用2.安全带安全带是否有“生产许可证”单位的产品安全带是否是有“产品合格证”是否定期检查是否有记录使用前是否作检查（绳无变质、磨损，保护套完好）3.防护服特殊作业是否从有“生产许可证”的厂家进货是否有“生产合格证”焊工工作服是否符合以下要求：白色帆布的右门襟扣在左门襟发生意外能迅速脱下4.防护眼镜防护眼镜是否有“生产许可证”单位的产品产品是否有合格证书防辐射线面罩是否符合以下要求

30、护目镜：按出厂遮光编号或使用说明书使用颜色是混合色面罩由不导电材料组成观察窗、滤光片、保护片尺寸吻合，无缝隙各部件无松动脱落5.防护鞋防护鞋是否有“生产许可证”单位的产品是否有“产品合格证”绝缘鞋是否符合以下要求在规定电压范围内使用绝缘鞋胶料部分无破损绝缘胶鞋每六个月做一次预防性试验在浸水、浸油、浸酸和浸碱条件下不得作为绝缘鞋使用6.手套绝缘手套是否符合以下要求是有“生产许可证”单位的产品根据作业电压进仃选择表面无裂痕、拆缝、发粘、发脆等缺陷筒口上压制“绝缘”和耐压等级焊接手套是否符合以下要求是有“生产许可证”单位的产品皮革表面无僵硬、溥档、洞眼等残缺手套有足够长度，不让手腕裸露检查记录检杳人

31、(HBDS-BG-45)（样本）1.45. 职业病危害因素日常检测结果告知书（范本）职业病危害因素告知书同志：您所在的制造 车间 焊接岗位，存在职业病危害因素 焊光 ，如防护不当或不注意防护，该危害因素可能对您的 眼睛造成一定的损害，请您在日常工作中，注意做好个人劳动防护工作。在您所在的岗位，本公司已按照国家有关规定，在工艺上、设备上，对职业病危害 因素采取了积极有效的防护措施，但为慎重起见预防危害，对您发放个人劳动防护用品 如下：工作服、氩焊帽、手套（胶皮）、焊衣、护目镜等，请您在日常工作中按要求正 确穿戴。在日常工作中，如发现身体不适，应及时向领导反映，或到医务室检查。经诊断一 旦发生职业

32、病危害，本单位将按照国家有关法律规定，为您提供相应的待遇。当您的工作岗位发生变更时，请重新与本单位签定劳动合同“职业病危害因素告知请您履行以下义务：1自觉遵守公司制定的岗位职业卫生操作规程和规章制度；2、树立自我保护意识,正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；3、积极参加职业卫生知识的培训和教育；4、定期参加职业病健康体检；5、发现有职业病危害隐患时，及时向领导报告，并 积极采取措施消除；6提出合理化建议，积极配合用人单位改善、提高、减少和消除职 业危害因素，预防、避免职业病的发生。特此告知用人单位盖章:人签字：年 月 日年 月 日1.46. 应急演练评估表(HBDS-BG-46)应急演练评估表申请演练时间：演练地点：参加单位：现场指挥：演练内容：演练记录：评估结果：备注1.47. 安全检查表（范本）（HBDS-BG-47）企业生产车间安全检查表（样本）单位名称： 联系电话：检查日期： 检查人员： 序号检查内容检查结果整改情况1.是否有车间安全管理制度（如车间管理规定，安全操作规程，安全检查记录，事故台帐， 交接班记录等），