胰岛素泵剂量的规范调节-王彦

1、胰岛素泵剂量调节胰岛素泵剂量调节 胰岛素泵规范治疗教程胰岛素泵规范治疗教程山西医科大学第一医院 王彦主要内容主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机2胰岛素分泌胰岛素分泌/ /给药模式给药模式3早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰腺胰腺用针注射用针注射胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵治疗的目的胰岛素泵治疗的目的胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌特征：胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌特征：通过持续且可分时段

2、调整的基础率来模拟正常人的基础胰岛素释放通过持续且可分时段调整的基础率来模拟正常人的基础胰岛素释放给予餐前大剂量防止餐后血糖的明显增高给予餐前大剂量防止餐后血糖的明显增高胰岛素泵治疗的患者低血糖发生的风险相对减少胰岛素泵治疗的患者低血糖发生的风险相对减少胰岛素泵的基础率可以根据生理需要设定并可随机体的不同状态进胰岛素泵的基础率可以根据生理需要设定并可随机体的不同状态进行临时调整（临时基础率）行临时调整（临时基础率）餐前大剂量的给药模式也可根据预计的进餐特点（时间、营养物资餐前大剂量的给药模式也可根据预计的进餐特点（时间、营养物资的量和配比等）选择不同的给药模式的量和配比等）选择不同的给药模式使

3、用胰岛素泵可实现糖尿病的总体治疗目标使用胰岛素泵可实现糖尿病的总体治疗目标UKPDSUKPDS结果显示，结果显示，HbAHbA1c1c每降低每降低1%1%，任何糖尿病相关终点事件的危，任何糖尿病相关终点事件的危险性降低险性降低21%21%，因而使用胰岛素泵可能减少慢性并发症的发生，因而使用胰岛素泵可能减少慢性并发症的发生4用泵前的准备工作用泵前的准备工作医生或医疗小组提供医生或医疗小组提供2424小时的咨询服务小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am0Am、3

4、Am3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：中效：18201820小时小时 长效：至少长效：至少2424小时小时主要内容主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机胰

5、岛素泵剂量调整的时机6目标血糖的设定原则目标血糖的设定原则基本无低血糖发生，糖化血红蛋白应侧重于安全、灵活的原则应侧重于安全、灵活的原则糖化血红蛋白在7.0%-7.5%，甚至7.5%，存在并发症并反复出现低血糖应侧重于安全、稳定的原则应侧重于安全、稳定的原则糖化血红蛋白7%应侧重于安全、有效的个体化原则应侧重于安全、有效的个体化原则儿童儿童青少年患者青少年患者老年患者老年患者一般人群一般人群7中国2型糖尿病防治指南(2007版)中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）胰岛素泵的胰岛素泵的 个体化血糖控制目标个体化血糖控制目标普通糖尿病患者的血糖控制目标普通糖尿病患者的血糖控

6、制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.58中国2型糖尿病防治指南(2007版)中国2型糖尿病的控制目标（2010年版）指 标目标值血糖（mmol/L） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/

7、min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）150计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标空腹/餐前血糖5.6mmol/L餐后2小时6.7 mmol/LHbA1c6.0%空腹血糖3.9-5.6mmol/L餐后血糖5.0-7.8mmol/LHbA1c7.0%胰岛素泵的胰岛素泵的 个体化血糖控制目标个体化血糖控制目标10中国2型糖尿病防治指南(2007版)胰岛素泵的胰岛素泵的 个体化血糖控制目标个体化血糖控制目标儿童青少年儿童青少年1 1型糖尿病患者的血糖控制目标型糖尿病患者的血糖控制目标儿童青少年

8、儿童青少年2 2型糖尿病患者的血糖控制目标型糖尿病患者的血糖控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol /LFBG7.0mmol /L， HbAHbA1c1c7.0%7.0%餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖(mmol/L)HbA1c(%)0-6岁5.6-10.06.1-11.17.5-8.5%6-12岁5.0-10.05.6-10.08.0%13-19岁5.0-7.25.0-8.37.5%11中国2型糖尿病防治指南(2007版)儿童及青少年糖尿病分类1型糖尿病为免疫介导性和特发性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病为常染色体显性遗传其他类

9、型糖尿病胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病、磺脲类受体Kir6.2基因突变等12儿童和青少年1型糖尿病控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好13胰岛素泵的胰岛素泵的 个体化血糖控制目标个

10、体化血糖控制目标老年糖尿病患者的血糖控制目标老年糖尿病患者的血糖控制目标对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过1515年的老年人来说，年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准血糖的控制目标同普通人群标准如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在预期寿命在5-155-15年间，可放宽至年间，可放宽至HbAHbA1c1c8.0%8.0%当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于5 5年，且有严重或无年，且有严重或无感知低血糖现象时，

11、感知低血糖现象时，HbAHbA1c1c不超过不超过9.0%9.0%即可即可14中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）老年糖尿病特点15胰岛素泵的胰岛素泵的 个体化血糖控制目标个体化血糖控制目标糖尿病患者围手术期的血糖控制目标糖尿病患者围手术期的血糖控制目标择期手术，术前空腹血糖水平应择期手术，术前空腹血糖水平应8.0mmol/L8.0mmol/L，随机血糖，随机血糖10.0mmol/L10.0mmol/L术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为测，血糖控制的目标为 5.0-11

12、mmol/L5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖( (血浆葡萄糖大于血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-4.5-6.0mmol/L6.0mmol/L范围内，可改善预后。较为保守的目标范围内，可改善预后。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。中、小手术术后血糖应控制在在某些情况下更为合适。中、小手术术后血糖应控制在5.0-5.0-11.0mmol/L 11.0m

13、mol/L 之间之间16中国2型糖尿病防治指南(2007版)围手术期糖尿病管理术前准备及评估择期手术全面评估术前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱17术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液1

14、00125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例18胰岛素泵的胰岛素泵的 个体化血糖控制目标个体化血糖控制目标住院糖尿病患者的血糖控制目标住院糖尿病患者的血糖控制目标对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖10.0mmol/L2mmol/l，基础率可增加1倍良好而稳定良好而稳定的基础率不需调整的基础率不需调整粗调基础率原则举例粗调基础率原则举例-1-1使用短效胰岛素，在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-D

15、Post-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs-60 g-45gMeal Bolus_6.0 u_4.5 uCorr. Bolus_DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG CarbsMeal BolusCorr. Bolus如果餐前如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率很低，应考虑降低白天基础率基础率：基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9

16、:00 0.5 u/h6.760 g6.0 u7.54.5 45 g4.5u74.3 75 g 7.5 u6.9Note:可能需要调整白天基础率的起始时间5.5调整后要测试血糖初设基础率：初设基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h粗调基础率原则举例粗调基础率原则举例-2 -2 粗调基础率粗调基础率-6-6段举例段举例- -调量与设置将将“第第2 2天基础率天基础率”数值修改设置在泵中；数值修改设置在泵中；早早餐餐前前大剂量大剂量午午餐餐前前1.016:0016:00 20:0020:000.720:0020:00 24:0024:0

17、00.912:0012:00 16:0016:000.91.10.5晚晚餐餐前前9:009:00 12:0012:003:003:00 9:009:000:000:00 3:003:00基础率基础率第二天第三天第第一一天天分分段段0.40.41.51.51.11.10.91.00.7如何调整大剂量？如何调整大剂量？胰岛素泵规范治疗教程胰岛素泵规范治疗教程大剂量分类大剂量分类常规餐前大剂量：简称餐前大剂量常规餐前大剂量：简称餐前大剂量特殊类型大剂量：特殊类型大剂量：如如“方波大剂量方波大剂量”、“双波大剂量双波大剂量补充大剂量补充大剂量校正大剂量校正大剂量餐前大剂量的设定餐前大剂量的设定常规餐前

18、大剂量：常规餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量在三餐前一次性快速输注的胰岛素量设定方法：设定方法： 按照三餐按照三餐1/31/3，1/31/3，1/31/3分配，或者分配，或者1/51/5，2/52/5，2/52/5分配分配 餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要 如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量49主要内容主要内容胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的

19、初始剂量设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机50需要调整基础率的情况需要调整基础率的情况基础率偏高：基础率偏高：夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常发生餐前低血夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常发生餐前低血糖；白天经常出现低血糖糖；白天经常出现低血糖基础率偏低：基础率偏低：空腹高血糖；餐前高血糖；经常全天高血糖，而明确未发生空腹高血糖；餐前高血糖；经常全天高血糖，而明确未发生SomogySomogy现象的；常需要重新计算胰岛素餐前大剂量；常需要现象的；常需要重新计算胰岛素餐前大剂量；常需要补充大剂量纠正

20、高血糖的状态下，需要增加基础率补充大剂量纠正高血糖的状态下，需要增加基础率特殊情况基础率：特殊情况基础率：生活中如遇有大量饮酒后、运动量增大或运动时间加长时需要生活中如遇有大量饮酒后、运动量增大或运动时间加长时需要临时减少基础率临时减少基础率胰岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机51胰岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机基础率的调整：基础率的调整：精细调整基础率时要遵从精细调整基础率时要遵从3030原则来计算原则来计算需要临时增加基础率的情况：需要临时增加基础率的情况：体力活动或劳动量较平日大幅度减少体力活动或劳动量较平日大幅度减少糖尿病合并有胃轻瘫的患者糖尿病合并有胃轻瘫的患者进

21、食高热量食物进食高热量食物疾病：例如感染发热、精神应激等疾病：例如感染发热、精神应激等妇女月经期妇女月经期服用某些药物：如糖皮质激素、抗移植免疫排斥等药物服用某些药物：如糖皮质激素、抗移植免疫排斥等药物术后禁食状态下给予高热量肠内及肠外营养液等术后禁食状态下给予高热量肠内及肠外营养液等如何设置如何设置临时增加基础率平均从每小时增加临时增加基础率平均从每小时增加0.1-0.2U0.1-0.2U开始，采用短效胰岛开始，采用短效胰岛素者需提前素者需提前2-32-3小时设置该功能，采用超短效胰岛素类似物者应小时设置该功能，采用超短效胰岛素类似物者应提前提前1-21-2小时设置该功能小时设置该功能52胰

22、岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机基础率的调整：基础率的调整：精细调整基础率时要遵从精细调整基础率时要遵从3030原则来计算原则来计算需要临时减少基础率的情况需要临时减少基础率的情况剧烈运动时：剧烈运动超过剧烈运动时：剧烈运动超过6060分钟时分钟时快速减肥时快速减肥时气候变化时气候变化时腹泻：防止低血糖腹泻：防止低血糖洗热水澡、桑拿浴洗热水澡、桑拿浴大量饮酒大量饮酒其他使胰岛素使用量减少的情况其他使胰岛素使用量减少的情况如何设置临时减少基础率如何设置临时减少基础率提前提前2-32-3小时（短效胰岛素）或小时（短效胰岛素）或1-21-2小时（超短效胰岛素）开始降小时（超短效胰岛素）开始

23、降低基础率，一般每小时减少低基础率，一般每小时减少0.1U0.1U。临时减少多长时间的基础率需。临时减少多长时间的基础率需根据减少的原因而定根据减少的原因而定53胰岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机餐前大剂量调整：餐前大剂量调整：需要调整餐前大剂量的情况需要调整餐前大剂量的情况餐前大剂量偏低餐前大剂量偏低餐前大剂量偏高餐前大剂量偏高餐前大剂量比例不当餐前大剂量比例不当如何调整如何调整精细调整餐前大剂量时要遵从精细调整餐前大剂量时要遵从5050原则（每餐后原则（每餐后2 2小时血糖与同一小时血糖与同一餐前血糖相比改变应小于餐前血糖相比改变应小于50mg/dl50mg/dl（2.8mmol

24、/L2.8mmol/L）54胰岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机几种常见情况的胰岛素泵剂量调整几种常见情况的胰岛素泵剂量调整1.1.胰岛素泵初始治疗量胰岛素泵初始治疗量应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况来确定应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况来确定初始推荐剂量如下：初始推荐剂量如下： T1DMT1DM：一日总量（：一日总量（U U）体重（）体重（kgkg）（0.4-0.50.4-0.5）T2DMT2DM：一日总量（：一日总量（U U）体重（）体重（kgkg）（0.5-0.80.5-0.8）2.2.血糖波动大且未达标血糖波动大且未达标分析原因分析原因解决方法：解决方法：减少餐前大剂量以提高餐后血糖减少餐前大剂量以提高餐后血糖增加基础率平稳降低餐前高血糖增加基础率平稳降低餐前高血糖减少加餐进食前的补充量以减少低血糖减少加餐进食前的补充量以减少低血糖低血糖时的加餐不宜给予一次补充量低血糖时的加餐不宜给予一次补充量学会应用学会应用5050原则来正确计算餐前大剂量原则来正确计算餐前大剂量55胰岛素泵剂量调整的时机胰岛素泵剂量调整的时机几种常见情况的胰岛素泵剂量调整几种常见情况的胰岛素泵剂