爱爱医资源临床上丢失及计算液体量

1、人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约1000- 1500mL每日尿量至少为500mL因人体每日代谢产 生固体废物35-40g,每15 mL尿能排出1g固体废物。2、 皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL这种蒸发的水份是比较恒定 的,并不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每 升高1C,从皮肤丢失的水份将增加100mL3、 肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL这种水份的丧失也是恒定的， 也不因体内缺水而减少。4、 消化道排水：每日胃肠分泌消化液 8200mL其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从 粪排出；胃液为

2、酸性,其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3-5倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000-2500mL其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的,叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约 2000-2500mL这些水份主要来自饮水1000- 1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的 水份。体内氧化过程生成的水份（内生水）约200-400mL 一个不能进食的成人如果没有 水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。（ 二）电解质1、钠离子（Na+）:细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多 钠多排，少

3、钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5 6g，正常需要量也为4.5 6g。2、钾离子 （K+） ：细胞内液主要阳离子，钾对神经 -肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显着 作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾 由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但 是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。3、氯离子 （Cl-） ：细胞外液主要阴离子。4、 碳酸氢根离子（HC03-）:细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，CI- 和HC03-常常发生相互代偿作用，如：因大量

4、呕吐丢失 CI-时，HC03浓度升高，弓I起低 氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 CI-增多时，HC03浓度减低，弓I起高氯性酸中 毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水 500mL 10漁化钾20 30mL其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或 10%葡萄糖1500mL葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出， 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压正常血浆渗透压为300mosm/L渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗 透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经

5、过 下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增 加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素 -醛固酮系统恢复血容量。血容量降低 时，通过肾素 -醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容 量增多，反之亦然。四）酸碱平衡正常血液pH为7.35 7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO二者之比为20/1 ;体内产酸多时，由HCO3中和；产碱多时，由 H2CO沖和。肺调节：通过增减 CO2排出量来调节血中的H2CO3&度。当H2CO浓度增 高时，呼吸加深加快，加速 CO2排出；反之亦

6、然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体 途径是：a主要靠H+与Na+勺交换，和NaHCO的重吸收；b分泌HN4以带出H+ c直接 排出 H2SO4和 HCl 等。二、体液失衡（一）脱水1 、高渗性脱水：因进水量不足 （如长期禁食 ）、排汗量过多 （如高热）造成。由于失水大 于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。 临床表现主要是缺水，可将其分成 3度：轻度：明显口渴，失水占体重的 2 4% 中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol

7、/L,治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢 水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期 醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴， 乏力，头晕，尿量不减，失盐约为 0.5g/kg :中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏 细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为 0.5 0.75g/kg :重度：除上述症状外，出现休 克，失盐约为0.75 1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 135mmol/L,中度血钠小于 130mmol/L，重度血钠小于120mmol/

8、L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3 、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜 炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变 为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其 分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2% 4%中度：口唇干燥,脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4b6%重度：上述症状加重,出现休克，失水约占体重的 6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液 为主。（二）低血钾血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长

9、期禁食造成钾摄入 不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排 出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或 消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图 变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给 药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出 减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血

10、钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常， 心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰 岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克， 发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头 晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HC03下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻

11、度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5淞酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL = （24-血测得HC03值）x体重（kg）x 0.7，一般先给计算量的 1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HC03过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低； 手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以 通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱

12、性药物纠正，能口服者可以口服 氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静脉注射。、补液（ 一 ） 制定补液计划1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃 肠减压、肠痿等丧失的液体量；高热散失的液体量 （体温每升高1C,每千克体重应补3 5mL液体）;气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液 体量，以2000ml#算。2、 补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液 （电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、

13、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘 露醇脱水时速度要快。（二）补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些 液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等 渗的甚至是高渗的 （如 10%葡萄糖） ，但输人后很快代谢掉而变为

14、水和二氧化碳，达不到恢 复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人 的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时 40毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800 毫升生理盐水，输入 5%碳酸氢钠 100 毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血 压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估

15、计的，不很准确。就诊 后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多 少，补充多少。（ 三 ） 安全补液的监护指标1、中心静脉压（CVP）:正常为5 10cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而 CVP升高，为心功能不 全。）2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张 状态，表示心功能不全或补液过多

16、。3、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生 心功能不全。4、尿量：尿量正常（每小时50mL以上，1200ml/天）表示补液适当。5、其他:观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量 对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体需要量。1. 维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性 失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失，每Ikcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重

17、为单位计算方式：010kg 为 100kcal /kg/d; 1120kg 为 50kcal /kg/d; 20kg 以上为 20kcal /kg/d:以体表面积单位计算 18002000kcal/m2/d。因此，体重为60kg的 病人每日能量消耗大致为：10X 100+10X50+40X202300(kcal /d)。那么，该病人的隐性 失水量为 2300X 0.51150(ml / d)。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每 100kcal 能量的消耗约 可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65 X此外，机体每消耗Ikcal的能量

18、，还可经生化反应产生 0.15m1内生水，即0.15 X2. 补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为110kg按4ml/kg/h，1120kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10X4+10X 2+40X 1100(ml /h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为 4ml/kg/h，中等手术为6ml/kg/h，大手术为8mi/ kg/ h：额外丢失量，主要为手术中出血量。3. 围手术期液体量的估算 根据上面的叙述，体重为 60kg 的病人，经术前 8 小时禁食禁饮，接受 3 小时中