健康档案老年人保健慢病管理工作规范

1、基本公共卫生服务项目居民健康档案建立、老年人保健、慢病管理工作规范一、居民健康档案建立和电子信息录入建档对象为本辖区常住居民。一份完整的健康档案包括个人基本信息、健康体检、血型等必查实验室检测以及重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等

2、。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。所有已建健康档案必须按照要求录入贵州省居民电子档案信息系统。二、老年人健康管理辖区内所有65岁以上老年人为健康管理服务对象。每年为辖区内65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、健康指导和辅助检查。并如实填写健康体检表。辅助检查定义和包含内容：血常规包括红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、白细胞分类，尿常规包括外观、酸碱度、蛋白定性、镜检（手工操作），肝功能包括血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素，肾功能包括

3、血清肌酐、血尿素氮，空腹血糖指葡萄糖测定。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、原发性高血压患者管理服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压患者。（一）筛查、管理及转诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在第一次就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同

4、日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.上级医疗单位确诊的高血压患者，接通知后及时纳入高血压患者健康管理。通过入户服务等方式发现的未纳入管理高血压患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。4.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每季度要提供至少1次面对面的随访，填写随访服务记录表，录入贵州省居民电子档案信息系统。1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情况或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。村卫生员在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧

5、急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况，并根据病人服药后血压控制、药物副反应及并发症情况开展定期、不定期随访或及时转诊至上级医院。（三）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。填写城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。四、型糖尿病患者管理服务对象为辖区内35

6、岁及以上型糖尿病患者。（一）筛查、管理及转诊1.通过日常工作和医疗服务等途径筛查和发现型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。确诊的型糖尿病患者及时纳入管理。2.对工作中发现的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。3.上级医疗机构发现的型糖尿病人，接通知后及时纳入型糖尿病管理。通过入户服务等方式发现的未纳入管理型糖尿病患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。（二）随访评估。对确诊的型糖尿病患者，每季度至少进行1次面对面随访，提供免费空腹血糖检测，填写随访服务记录表，录入贵州省居民电子档案信息系统。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在

7、危急情况，如出现危急情况或存在不能处理的其他疾病时，应紧急转诊，并且2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况，根据血糖控制、药物副反应、并发症开展随访、指导用药或者转诊。6.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）健康体检。对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。每次提供服务后及

8、时将相关信息记入患者的健康档案，及时录入居民电子健康档案。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。填写城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。五、重性精神病患者管理。服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。1.患者信息管理。上级专业医疗机构发现的重性精神疾病患者，接通知后及时纳入重性精神疾病患者管理。通过入户服务等方式发现的未纳入管理重性精神疾病患者，及时报乡镇卫生院纳入管理。在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关

9、信息，同时为患者进行一次全面评估，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。同时将信息录入国家重性精神病基本数据收集分析系统。在日常工作中发现的疑似精神病患者，应及时填报“贵州省重性精神病排查登记表”上报县疾控中心，并积极转诊至专业医疗机构进行诊断治疗。2.随访评估。对纳入管理的重性精神疾病患者每季度至少随访1次，填写随访服务记录表，对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等（参见国家基本公共卫生服务规范2011版），录入贵州省居民电子档案信息系统。3.分类干预。根据患者的危险性

10、分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。4.健康体检。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖。有条件的乡镇开展心电图检查。填写城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。六、居民健康档案建档、老年人保健及慢非病管理费用（一）居民健康档案建立。一份完善的健康档案（个人基本信息、健康体检、血型等必查实验室检测）并且已经录入贵州省电子健康档案信息系统，由松桃苗族自治县基本公共卫生均等化项目支付1

11、2元/份费用，其中包括：体检费4元、信息采集3元、血型化验3元，培训督导2元（县、乡各1元）。（二）老年人健康管理。辖区内65岁以上老年人，有登记表（包括档案号、地址、姓名），每年开展一次全面健康体检，填写城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表，由松桃苗族自治县基本公共卫生均等化项目支付44.8元/年.例费用。（三）原发性高血压患者管理。管理对象登入松桃县原发性高血压患者管理登记本，自纳入管理起每季度随访一次，填写完整的随访表，每年进行1次全面健康检查，填写城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。录入贵州省居民电子档案信息系统，即为规范管理。由松桃县基本公共卫生均等化项目支付48元/年

12、.例费用。（四）型糖尿病患者管理。管理对象登入松桃苗族自治县型糖尿病患者管理登记本，自纳入管理起每季度随访一次，每次随访提供免费空腹血糖检测，填写随访服务记录表，录入贵州省居民电子档案信息系统。每年进行1次全面健康检查，填写城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表，即为规范管理。由松桃苗族自治县基本公共卫生均等化项目支付80元/年.例费用。（五）重性精神病患者管理。管理对象登入松桃苗族自治县重性精神病患者管理登记本，自纳入管理起每季度随访一次，填写随访服务记录表，录入贵州省居民电子档案信息系统。每年在家属及患者配合下进行1次全面健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、

13、转氨酶、血糖），填写城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表，即为规范管理。由松桃苗族自治县基本公共卫生均等化项目支付80元/年.例费用。（六）费用拨付1.根据各乡镇居民健康档案建档、老年人保健及慢非病管理任务，每年上半年预拨全年费用1/2用于工作开展。2.疾控中心每季度进行一次督导检查，半年和年底各进行一次考核，根据工作完成数量及质量拨付剩余费用。居民健康档案建立。抽检20份健康档案，填写完整，即为合格。完整率90，下拨应拨经费的100；规范管理率8089，下拨应拨经费的85；规范管理率6079，下拨应拨经费的60；规范管理率60，扣拨本次应拨经费并上报卫食药监局。电子健康档案录入费用为2

14、元/例。老年人健康管理。随机抽检20份65岁以上老年人健康档案，查看本年城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表，根据各项工作内容拨付经费。其中包括血常规7元，尿常规3.8元，肝功能12元，肾功能8元，空腹血糖4元，体格检查及健康指导5元，信息采集5元。原发性高血压患者管理。根据松桃苗族自治县原发性高血压患者管理登记本抽检20份高血压患者健康档案，每季度1次随访，年内1次全面健康检查，记录完善，录入贵州省电子健康档案系统并与入户调查相符合即为规范管理。规范管理率90，下拨应拨经费的100；规范管理率8089，下拨应拨经费的85；规范管理率6079，下拨应拨经费的60；规范管理率60，扣拨本次应拨经费并上报卫生局。型糖尿病患者管理。根据松桃苗族自治县型糖尿病患者管理登记本抽检20份糖尿病患者健康档案，每季度1次随访，年内1次全面健康检查，记录完善，录入贵州省电子健康档案系统并与入户调查相符合即为规范管理。规范管理率90，下拨应拨经费的100；规范管理率8089，下拨应拨经费的85；规范管理率